Studio sul controllo dell'ossigeno in terapia intensiva neonatale

Intendiamo arruolare tra 20 e 30 soggetti in ciascuna delle due istituzioni separate (University of Missouri Women's and Children's Hospital e Studer Family Children's Hospital di Pensacola, FL). I soggetti saranno neonati prematuri <34 settimane dopo l'età concettuale (PCA) che richiedono supporto respiratorio. Questo studio clinico randomizzato utilizzerà un progetto crossover di trattamento di 24 periodi 2 per dimostrare che il dispositivo non funziona peggio di (prova di non inferiorità) un'infermiera della terapia intensiva neonatale nel mantenere la SpO2 di un neonato prematuro entro l'intervallo prescritto mentre il bambino è in supporto respiratorio. A causa della natura dello studio, non è possibile mascherare l'intervento. Al momento dell'arruolamento, i soggetti saranno randomizzati nell'arruolamento in due gruppi (A e B). L'endpoint primario sarà il tempo medio necessario per ristabilire la SpO2 entro l'intervallo prescritto, come misurato dal momento in cui viene attivato un allarme fuori intervallo. Un endpoint secondario sarà la proporzione del tempo in cui SpO2 si trova all'interno dell'intervallo prescritto, utilizzando un approccio di area sotto la curva (con uno stato discreto) per tenere conto della variazione del tempo sul test. Queste misure di outcome sono complementari perché la prima non tiene conto del numero di allarmi, mentre la seconda lo fa. Questo è importante perché il dispositivo di controllo dell'ossigeno funziona continuamente in modo proattivo, piuttosto che reagire solo a causa di allarmi, quindi fa più che imitare l'infermiere: la seconda misura ci consente di catturarlo.

Il gruppo A avrà inizialmente l'interfaccia automatica del dispositivo con HFNC per 6 ore. Il dispositivo avrà i parametri SpO2 target ordinati dal medico curante inseriti nel dispositivo. Un laptop dello studio si interfaccia con il dispositivo, il monitor cardiopolmonare e il pulsossimetro per registrare i dati per lo studio. I sensori verranno utilizzati per registrare tutte le regolazioni del dispositivo/attrezzatura di supporto respiratorio (ad es. valvola di miscelazione e valvola di flusso utilizzate in HFNC). Questi sensori registreranno continuamente i dati per un'analisi successiva. Il dispositivo valuterà costantemente i dati inviati dal pulsossimetro e dal monitor al posto letto registrando tutti i dati e gli allarmi. In risposta ad allarmi, dati visualizzati, ordini del medico, ecc., gli infermieri continueranno ad applicare input manuali per apportare modifiche al flusso e fornire stimoli tattili al soggetto, ma non regoleranno la FiO2 a meno che non sia selezionata la modalità manuale. Le misurazioni dei sensori registrate e gli input manuali da parte dell'infermiere verranno utilizzati per perfezionare i modelli esistenti, nonché nuovi modelli di risposta in HR, RR e SpO2 alle regolazioni del flusso e allo stimolo tattile.

Dopo le prime 6 ore, il dispositivo passerà alla modalità manuale per il soggetto (l'infermiere effettua tutte le regolazioni per la FiO2), ma il computer portatile e il sistema di registrazione dei dati del sensore continueranno a registrare i dati dal paziente e dall'attrezzatura di supporto respiratorio. Questo registrerà le informazioni per la parte di intervento infermieristico/assistenza di base dello studio, che continuerà per 6 ore. Durante l'intero processo, l'infermiere al capezzale terrà un diario di eventuali eventi/interventi utilizzando l'ora ben visibile sul laptop di monitoraggio. Questo sistema di diario "timestamped" consentirà un più facile recupero e confronto dei dati dal dispositivo e dal laptop di monitoraggio. Inoltre, il laptop di monitoraggio avrà una registrazione di tutti i dati, inclusi gli allarmi dal pulsossimetro e dal monitor al posto letto per consentire un più facile recupero dei dati relativi agli eventi di allarme e agli interventi. Il laptop registrerà anche eventuali interventi effettuati dal dispositivo per consentire un più facile recupero dei dati relativi agli interventi del dispositivo. Il trattamento alternerà quindi i periodi di ciascun trattamento per un totale di 6 giorni (24 periodi di 6 ore).

Il gruppo B avrà l'esatto ordine opposto rispetto al gruppo A. I neonati del gruppo B avranno inizialmente l'interfaccia del laptop con tutti i monitor e le misurazioni dei sensori. Tuttavia, la fase di intervento infermieristico/assistenza di base dello studio avrà luogo per le prime 6 ore. Successivamente, il gruppo B avrà l'interfaccia del dispositivo con il proprio apparato respiratorio e i dati verranno registrati come descritto sopra per le successive 6 ore dello studio. Il trattamento si alternerà ogni 6 ore per un totale di 6 giorni.

Questo disegno è stato scelto perché i neonati prematuri dovrebbero avere meno eventi man mano che invecchiano ogni giorno e aiuterà a tenere conto di questo potenziale pregiudizio. Inoltre, i soggetti saranno randomizzati nel gruppo A o B in gruppi di 8 (cioè in ogni gruppo di 8 buste, 4 saranno il gruppo A e 4 saranno il gruppo B). Durante l'intero processo dello studio, i neonati riceveranno le normali cure in terapia intensiva neonatale e i parametri per l'intervallo SpO2 saranno impostati dal medico che si prende cura del bambino. Esistono anche sostituzioni manuali integrate per il dispositivo che consentono all'UTIN di apportare modifiche mentre il soggetto si trova nella fase del dispositivo dello studio. Il dispositivo sarà in grado di registrare questi cambiamenti e il personale registrerà i propri interventi manuali nel diario dello studio.

Abbiamo pianificato la dimensione del nostro campione utilizzando un test di non inferiorità per un progetto cross-over, basato sul nostro endpoint primario, t_delta. Per un dato paziente, definire t_delta = (tempo medio trascorso necessario al dispositivo per ristabilire la SpO2 dopo l'allarme) - (tempo medio trascorso necessario all'infermiere per ristabilire la SpO2 dopo l'allarme). Il margine di non inferiorità sarà scelto come t_delta > -10 sec, in modo che un dispositivo che mediamente non sia peggiore di 10 sec rispetto a un infermiere sarà considerato non inferiore. Assumendo che la deviazione standard di t_delta =12 e la vera differenza media sia zero nell'ipotesi alternativa, una dimensione del campione di 48 raggiunge l'88% con alfa=0,05. Se c'è un abbandono del 16% dei pazienti prima del crossover, in modo che il numero finale n=40, la potenza scende all'82%. In tutte le analisi verrà utilizzato un test t (accoppiato). Il nostro endpoint secondario è l'endpoint secondario è la proporzione di tempo in cui SpO2 rientra nell'intervallo prescritto, utilizzando un approccio dell'area sotto la curva (con uno stato discreto) per tenere conto della variazione del tempo sul test. Il nostro endpoint secondario verrà analizzato in modo simile.

Pianificheremo un'analisi ad interim per determinare se il processo debba essere interrotto in anticipo a causa di futilità (forte evidenza di inferiorità, dove un intervallo di confidenza per t_delta si trova interamente a sinistra di -10 e non interseca -10) o per efficacia (forte evidenza di superiorità con margine > +20 sec). Ciò sarà effettuato al raggiungimento di n=32 (16 soggetti per sito) e le decisioni di arresto saranno basate sui principi di arresto O'Brien-Fleming. L'analisi ad interim sarà effettuata da uno statistico indipendente del Comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati dell'Università del Missouri, che è anche disponibile a monitorare lo studio per gli eventi avversi se richiesto dall'IRB. Nel caso in cui l'abbandono del paziente sia superiore al 16% prima del crossover, verrà impiegata una procedura di stima più complicata utilizzando modelli a effetti misti; in caso contrario, verranno utilizzati casi completi.