Sistema di valvola Zephyr combinato con completamento della fessura interlobare per la riduzione del volume polmonare nell'enfisema (COMPLETE-1)

Abbiamo in programma di avvicinare tutti i candidati EBV che hanno <95% di completamento della fessura lobare. Una volta che il paziente accetta di partecipare e firma il consenso, tutte le informazioni sullo screening raccolte come parte dello standard di cura verranno estratte retrospettivamente dalle cartelle cliniche, inclusi i dettagli dell'appuntamento, 6MWD e risultati PFT. Inoltre, durante la stessa visita, la qualità della vita correlata alla salute sarà misurata utilizzando il Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) e il test di valutazione della BPCO (CAT) e la dispnea sarà valutata con la scala di dispnea modificata del Medical Research Council (mMRC). Dopo aver completato questi questionari e indici, i soggetti saranno randomizzati mediante una tecnica di busta opaca seguendo un modello di blocco 2-4 al Gruppo 1 (Completamento combinato robotico o VATS-fessura e BLVR con EBV) o Gruppo 2 (Gestione medica).

Sia la sutura chirurgica per il completamento della fessura che l'impianto di EBV saranno eseguiti durante la stessa procedura e in anestesia generale in sala operatoria. A seconda della durata dell'intervento chirurgico, l'impianto valvolare endoscopico potrebbe essere differito ed eseguito entro 48 ore, in base al giudizio clinico del PI, del chirurgo e dell'anestesista presenti durante la procedura.

Valutazione broncoscopica iniziale La broncoscopia flessibile iniziale sarà eseguita dallo pneumologo interventista che eseguirà il posizionamento endoscopico della valvola come parte dello standard di cura. Il broncoscopio verrà passato attraverso il tubo endotracheale e verranno esaminate le principali vie aeree. Verrà eseguito un lavaggio bronchiale con i campioni inviati per la coltura. Se ci sono risultati inaspettati, come una lesione sospetta per carcinoma o secrezioni che suggeriscono un'infezione, verranno ottenuti campioni clinici appropriati e il soggetto verrà rivalutato per determinare se è idoneo a sottoporsi successivamente alla procedura di studio. In tal caso, la procedura verrà riprogrammata. In caso contrario, il soggetto verrà ritirato dallo studio e sarà considerato un "Mancato inserimento" e registrato come tale per l'analisi statistica.

Primo sistema polmonare Chartis Valutazione della CV Dopo la broncoscopia iniziale, la valutazione della CV utilizzando il sistema Chartis (Pulmonx Inc., Redwood, CA, USA), sarà eseguita anche come parte dello standard di cura dei pazienti. Se non c'è evidenza di CV tra il lobo bersaglio e quello adiacente, il paziente verrà ritirato dallo studio e verranno posizionati gli EBV. D'altra parte, se la valutazione ChartisTM è positiva per CV, il broncoscopio verrà ritirato e il paziente verrà sottoposto a completamento robotico o VATS della fessura interlobare adiacente al lobo target precedentemente selezionato.

La chirurgia di completamento della ragade interlobare robotica o VATS sarà eseguita con un approccio robotico o VATS sotto agenti anestetici inalati da un chirurgo toracico esperto del BIDMC. Verrà inserito un tubo endotracheale a doppio lume che consentirà la ventilazione di un polmone e il massimo collasso del polmone operato. Il soggetto verrà posto in decubito laterale con il lato operatorio rivolto verso l'alto. Attraverso piccole incisioni, il chirurgo creerà una porta della telecamera attraverso lo spazio intercostale e quindi le porte inferiore anteriore e posteriore. L'elettrocauterizzazione verrà utilizzata per la dissezione e l'esposizione dell'aspetto anteriore dell'ilo. La pinzatura verrà quindi eseguita sulla fessura incompleta adiacente al lobo target, utilizzando Endo GIATM (CovidienTM, Mansfield, MA).

Verrà effettuato un tentativo di conversione in una fessura completa, anche se a seconda dell'anatomia, potrebbe essere possibile tollerare una fessura incompleta residua fino al 5%. Verrà valutata l'emostasi. Verrà quindi utilizzata acqua sterile per riempire l'area chirurgica, seguita dal gonfiaggio del polmone e dall'ispezione per verificare la presenza di perdite d'aria a livello della sutura. Se viene rilevata una perdita d'aria, verrà utilizzata la sutura, la ricucitura o l'applicazione di sigillanti pleurici per sigillarla. Se la perdita d'aria persiste nel sito di sutura nonostante queste misure, il soggetto sarà comunque autorizzato a procedere all'impianto di EBV. Una volta completata chirurgicamente la fessura, verrà installato un tubo toracico e collegato a un sistema digitale di drenaggio toracico (ThopazTM Digital Chest Drainage System, Medela Healthcare).

Seconda valutazione del sistema polmonare Chartis della CV Il tubo endotracheale a doppio lume verrà rimosso e verrà inserito un tubo a lume singolo (da 8,0 a 8,5 mm). Il polmone verrà completamente rigonfiato prima di questa valutazione per riportarli alla normale anatomia. La valutazione del CV con il sistema ChartisTM sarà eseguita ancora una volta nella stessa fessura interlobare di prima seguendo i metodi precedentemente descritti. Se il risultato è negativo per CV o c'è un miglioramento nella valutazione, allora procederemo con l'impianto di EBV.

Posizionamento di EBV Il posizionamento broncoscopico di EBV verrà quindi eseguito come parte dello standard di cura dei pazienti poiché soddisfano i criteri di inclusione precedentemente menzionati e non hanno CV, come i pazienti con una valutazione ChartisTM iniziale negativa. Il sistema di dimensionamento delle vie aeree e un palloncino calibrato verranno utilizzati nel polmone precedentemente rigonfiato per determinare la dimensione appropriata delle valvole Zephyr® per trattare le vie aeree del lobo bersaglio. L'algoritmo di trattamento è l'occlusione completa di un lobo utilizzando valvole per occludere tutti i segmenti del lobo. I lobi superiori o inferiori possono essere presi di mira per il trattamento. Il lobo sarà stato selezionato dal laboratorio centrale CT sulla base dell'imaging con tomografia computerizzata. Tuttavia, il PI può scegliere il lobo alternativo idoneo se la via aerea nel lobo primario idoneo è eccessivamente impegnativa per l'impianto della valvola, come la difficoltà associata all'anatomia sottostante della via aerea.

Una valvola può essere rimossa e sostituita con una valvola di dimensioni diverse durante la procedura e una valvola può anche essere rimossa e sostituita per migliorare la posizione. Tuttavia, una valvola non può essere riposizionata durante la procedura. È previsto che lo sperimentatore occluda tutti i segmenti del lobo target posizionando le valvole nelle vie aeree segmentali o subsegmentali. C'è variabilità anatomica nel numero e nella dimensione dei segmenti in un lobo, quindi questo protocollo non ha un limite al numero di valvole da utilizzare. I soggetti che non hanno valvole endobronchiali posizionate al termine della procedura di broncoscopia verranno ritirati.

Periodo di follow-up Dopo BLVR con EBV, i pazienti verranno inseriti in un protocollo di follow-up standardizzato utilizzato per le persone sottoposte a BLVR. Tutte le procedure e gli appuntamenti successivi al collocamento di EBV saranno considerati standard di cura. I dati degli appuntamenti di follow-up a 14 giorni e 3 mesi saranno raccolti dalle cartelle cliniche in modo retrospettivo, inclusi i dettagli dell'appuntamento, complicazioni, risultati della scansione TC, 6MWD e risultati PFT. Il TLVR sarà valutato a 3 mesi utilizzando le scansioni TC eseguite sui pazienti come parte del loro standard di cura. Le uniche procedure che saranno considerate ricerca dopo l'intervento chirurgico iniziale sarebbero la misurazione della qualità della vita correlata alla salute con SGRQ e CAT e la valutazione della dispnea con mMRC auto-riportato ad ogni appuntamento di follow-up.

Gruppo crossover Dopo che il paziente è stato assegnato alla gestione medica, il braccio viene seguito per 3 mesi, gli verrà offerta la procedura di completamento della fessura robotica o VATS. Spetterà completamente ai candidati sottoporsi all'intervento. Se decidono di voler procedere con un intervento chirurgico, verranno utilizzati i metodi descritti in precedenza, inclusa la stessa tecnica chirurgica, la stessa gestione postoperatoria e le stesse tempistiche e datapoint di follow-up.