Formazione ossea Larghezza del seno mascellare

Materiale e metodi Protocollo di studio Questo studio è stato concepito come uno studio prospettico multicentrico seguendo le linee guida STROBE (STrengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology). Tutte le procedure sono state eseguite in stretta conformità con le raccomandazioni della Dichiarazione di Helsinki rivista a Fortaleza per le indagini con soggetti umani. Il protocollo di studio era stato approvato dal comitato etico competente (Comitato Etico Calabria-Sezione Area Nord n. 55/2016). I pazienti, dopo essere stati esaurientemente informati sul protocollo dello studio, sul trattamento, sulle sue alternative e sui potenziali rischi, hanno firmato un consenso informato scritto per la partecipazione allo studio e hanno autorizzato l'utilizzo dei propri dati per scopi di ricerca.

Qualsiasi paziente con edentulismo parziale di classe Kennedy II che richiedeva un rialzo unilaterale del pavimento del seno mascellare per il posizionamento di due impianti dentali non adiacenti a supporto di una protesi parziale fissa era idoneo a partecipare a questo studio.

Fase pre-chirurgica I pazienti reclutati nel presente studio sono stati sottoposti ad un attento esame clinico, compresa la valutazione delle condizioni parodontali (sondaggio e radiografie periapicali), valutazione del volume osseo disponibile nelle aree edentule su tomografia computerizzata cone beam e analisi dei rapporti occlusali (diagnostica cera -su). È stata prodotta una guida in resina chirurgica duplicando la ceratura diagnostica.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a pulizia dentale meccanica professionale e sbrigliamento parodontale una settimana prima dell'intervento e sono stati prescritti collutori a base di clorexidina digluconato 0,2% due volte al giorno.

Procedura chirurgica Tutti i pazienti sono stati sottoposti a profilassi antibiotica (amoxicillina monodose 2 g un'ora prima dell'intervento). Dopo aver eseguito l'anestesia locale (articaina 4% con epinefrina 1:100.000) ed elevando un lembo a tutto spessore, è stata posizionata la guida chirurgica ed è stata realizzata un'antrostomia consumando la parete laterale del seno mascellare con strumentazione ad ultrasuoni nell'area compresa tra i due siti implantari previsti. La membrana del seno è stata quindi accuratamente rialzata e, dopo aver verificato la sua integrità con ispezione visiva e manovra di Valsalva, è stato riempito lo spazio subantrale con un innesto composito in granuli [innesto suino cortico-spongioso al 50% (Gen-Os, Tecnoss, Pianezza, Italia) - 50% nano-idrossiapatite sintetica (Fisiograft Bone, Ghimas, Casalecchio di Reno, Italia)]. Una membrana in collagene bovino riassorbibile (Bio-Gide, Geistlich, Wolhusen, Svizzera) fissata con due perni è stata posizionata per coprire l'antrostomia laterale e i lembi sono stati suturati con punti Sentineri e punti singoli utilizzando monofilamento sintetico. Ai pazienti sono stati prescritti antibiotici per 4 giorni (amoxicillina 1 g tre volte al giorno) e FANS (ibuprofene 600 mg), quando necessario. Le suture sono state rimosse dopo 10 giorni.

Dopo 6 mesi di guarigione, è stata eseguita una scansione tc cone beam per valutare l'esito radiografico della procedura rigenerativa e per pianificare l'inserimento dell'impianto. Con l'assistenza della mascherina chirurgica, sono state prelevate due biopsie del nucleo osseo nei siti implantari pianificati utilizzando frese trephine di diametro 3 mm (2982.Y0.30, DenTag, Maniago, Italia) (Fig. 3-4). Nei siti bioptici sono stati poi inseriti gli impianti dentali: dopo 5 mesi di guarigione sommersa, sono stati restaurati con corone in ceramica avvitate.

Misurazioni radiografiche Le misurazioni radiografiche sono state prese dalle tre sezioni trasversali CT a fascio conico (passo 1 mm; larghezza 1 mm) corrispondenti alla posizione in cui è stata recuperata la biopsia. Due esaminatori calibrati indipendenti (A.R. e Fe.Be.) hanno misurato l'altezza ossea residua (RBH) tra la cresta alveolare e il pavimento del seno mascellare; larghezza del seno (SW) (distanza tra le pareti buccali e palatali a livello di 10 mm, comprendente la cresta alveolare residua. Le distanze sono state misurate utilizzando lo strumento specifico di un software di imaging (OsiriX MD, Pixmeo SARL, Bernex, Svizzera) e sono state espresse in millimetri. L'affidabilità intra-esaminatore è stata valutata con il test K di Cohen.

Elaborazione del campione per l'analisi istologica Le analisi istologiche e istomorfometriche di tutti i campioni sono state eseguite da uno degli autori (VN), all'oscuro del disegno dello studio e dell'origine della biopsia. Immediatamente dopo il prelievo, le biopsie sono state accuratamente risciacquate con soluzione di glucosio fredda al 5% per rimuovere i residui di sangue mantenendo la corretta osmolarità (278 milliosmole/L).

I campioni sono stati successivamente fissati per tre giorni in una soluzione di formalina tamponata al 10% a pH 7,2, quindi disidratati in una serie ascendente di risciacqui alcolici e incorporati in una resina di metacrilato (Technovit 7200 VLC, Kulzer, Wehrheim, Germania). Dopo 12 giorni di polimerizzazione, le biopsie sono state tagliate lungo il loro asse longitudinale con un disco di carborundum ad alta precisione a 50 µm e poi macinate sotto acqua corrente con una serie di dischi di lucidatura a circa 30 ± 10 µm. I vetrini sono stati quindi montati e colorati con acido fucsina-blu di toluidina e colorazione di von Kossa.

Istomorfometria Le seguenti variabili sono state misurate per ciascuna biopsia: area totale della biopsia (in mm2), percentuale di osso neoformato (NFB), percentuale di tessuto connettivo/spazi midollari (MS) e percentuale di particelle di innesto residue (RG) . L'analisi è stata eseguita utilizzando un microscopio a campo chiaro trasmesso (Biostar B3; Exacta Optech, San Prospero, Italia), collegato a una fotocamera digitale ad alta risoluzione (Moticam 5.0; Motic Microscopy, Kowloon, Cina). Per analizzare le immagini è stato utilizzato un software con funzionalità di acquisizione di immagini (Image-Pro Plus 6.0; Media Cybernetics Inc., Bethesda, MD, USA). La calibrazione del software è stata eseguita per ogni analisi dell'immagine utilizzando lo strumento "Calibration Wizard", che riporta il numero di pixel tra due punti selezionati. La rimappatura lineare dei numeri di pixel è stata utilizzata per calibrare la distanza in µm o in mm in base al grado di ingrandimento.

Variabili predittive e di esito Questo studio prospettico ha testato l'ipotesi nulla dell'assenza di differenze nella neoformazione ossea tra aree di diversa ampiezza nello stesso seno rispetto all'ipotesi alternativa di una differenza.

Le variabili predittive primarie erano la larghezza del seno (SW) e l'altezza ossea residua (RBH).

Misura dell'esito primario:

• formazione di nuovo osso (NFB) dopo sei mesi di guarigione

Misure di esito secondarie:

• innesto residuo (RG): dopo sei mesi di guarigione
• eventuali complicazioni o eventi avversi

Calcolo della dimensione del campione e potere statistico Per determinare la dimensione del campione di questo studio prospettico è stato utilizzato un software statistico (Statistica per Discipline Biomediche, Versione 6.0, Mc Graw-Hill, New York, NY, U.S.A.), sulla base dei dati di una precedente pubblicazione. La differenza prevista in NFB (come percentuale media) tra la parte stretta e quella larga del seno era del 13,8 ± 18,25% (utilizzando la larghezza del seno = 13 mm come cut-off). È stato necessario un campione di 16 campioni istologici per ciascun gruppo per rilevare differenze significative tra i due gruppi (livello di confidenza 5% con potenza statistica dell'80%).

Analisi statistica Un ricercatore indipendente (A.R.) ha analizzato tutti i set di dati con un software statistico (IBM SPSS Statistics per Windows, versione 25.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA). La normalità dei dati è stata valutata con il test di Shapiro-Wilk: tutti i set di dati hanno soddisfatto le ipotesi richieste per l'utilizzo di metodi parametrici. Le statistiche descrittive includevano la media e la deviazione standard. Il valore di α è stato impostato su 0,05.

Le differenze in NFB tra i siti mesiali e distali sono state valutate mediante t-test per campioni appaiati. La potenziale influenza della larghezza del seno e del RBH sulla percentuale di NFB e RG è stata valutata utilizzando il coefficiente di correlazione di Pearson.