Sentinella ascellare o biopsia linfonodale mirata da sola dopo chemioterapia neoadiuvante nel carcinoma mammario con linfonodi positivi

Criteri di ammissibilità per la pre-registrazione:

1. Carcinoma mammario in stadio clinico T1-3 N1-2M0 alla diagnosi (prima della chemioterapia neoadiuvante) secondo la 7a edizione dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2. Nessun carcinoma mammario infiammatorio 3. Nessun altro tumore maligno entro 5 anni dalla registrazione ad eccezione del carcinoma basocellulare o squamocellulare della pelle trattato con sola resezione locale o carcinoma in situ della cervice 4. Tutti i pazienti devono aver subito un'ecografia ascellare con agoaspirato fine (FNA) o core needle biopsy (CNB) dei linfonodi ascellari che documentano metastasi ascellari al momento della diagnosi, prima o al massimo 14 giorni dopo l'inizio della chemioterapia neoadiuvante (NAC)

• Nota: la biopsia dei linfonodi intramammari non soddisfa i criteri di ammissibilità; In alcuni pazienti, una clip viene impiantata in linfonodi positivi verificati da FNA o CNB sotto la guida dell'ecografia 5. I pazienti devono aver avuto il recettore degli estrogeni, il recettore del progesterone e lo stato HER2 (mediante immunoistochimica [IHC] e/o ibridazione in situ [ISH ]) valutato su CNB prima dell'inizio del NAC
• Nota: se lo stato di HER2 non è stato chiaramente determinato (ad es. equivoco/indeterminato), i pazienti non devono essere arruolati 6. I pazienti devono aver completato tutti i cicli e i regimi di NAC pianificati prima dell'intervento chirurgico; la chemioterapia a sandwich non è consentita (es. chemioterapia con antracicline/citossano o taxani programmata per essere somministrata dopo l'intervento chirurgico); i pazienti devono aver completato almeno 4 cicli di NAC costituiti da un regime a base di antracicline e/o taxani senza evidenza di progressione della malattia nella mammella o nei linfonodi
• Nota: sono consentiti ritardi/modifiche della dose dovuti a tossicità/eventi avversi purché venga somministrato un minimo di 4 cicli di NAC; possono essere somministrati più di 4 cicli di NAC a discrezione dell'oncologo medico curante 7. I pazienti con tumori HER-2 positivi devono aver ricevuto trastuzumab neoadiuvante, o trastuzumab + pertuzumab, o altra terapia anti-HER-2 approvata (sia con tutte le o con una porzione del regime NAC); la terapia deve essere una terapia anti-HER2 mirata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA), ma sono consentite terapie aggiuntive così come i regimi diversi dal trastuzumab se somministrati nel contesto di uno studio clinico approvato dall'Institutional Review Board (IRB) 8. Tutti i pazienti devono avere un'ascella clinicamente negativa (nessuna adenopatia voluminosa) all'esame obiettivo documentato al completamento della NAC
• Nota: non è richiesta un'ecografia dell'ascella al completamento della NAC; se eseguito, i suoi risultati NON incidono sull'idoneità 9. Non più di 8 settimane di terapia endocrina neoadiuvante prima dell'inizio della NAC 10. Nessuna radioterapia neoadiuvante 11. Nessun intervento chirurgico/biopsia escissionale del linfonodo sentinella per conferma patologica dello stato ascellare prima o durante la NAC 12. Nessuna storia precedente di carcinoma mammario omolaterale (malattia invasiva o carcinoma duttale in situ [DCIS]); è consentito il carcinoma lobulare in situ (LCIS) e la malattia mammaria benigna 13. Nessun precedente intervento chirurgico ascellare omolaterale, come la biopsia escissionale dei linfonodi o il trattamento dell'idrosadenite 14. Nessuna storia di carcinoma mammario invasivo controlaterale precedente o concomitante; malattia mammaria benigna; LCIS ​​o DCIS della mammella controlaterale è consentito 15. I pazienti non devono essere in gravidanza o in allattamento
• Nota: le donne in peri-menopausa devono essere amenorroiche da > 12 mesi per essere considerate non potenzialmente fertili 16. Performance status dell'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Zubrod) 0-1

Criteri di registrazione/randomizzazione intraoperatoria:

1. La chirurgia del seno (lumpectomia o mastectomia) e la chirurgia del linfonodo sentinella o della dissezione ascellare mirata (TAD) devono essere completate entro 30 giorni dal completamento dell'ultima dose di NAC
2. SLNB viene eseguito regolarmente dopo NAC utilizzando la doppia mappatura del tracciante con colloide di zolfo tecnezio-99m e colorante blu isosulfan. I linfonodi radioattivi, blu o palpabilmente anormali erano considerati linfonodi sentinella. Nei pazienti che si presentavano con clip, è stata eseguita la localizzazione del nodo troncato ei chirurghi sapevano se il nodo troncato era stato recuperato durante il SLNB.
3. Vengono identificati ed asportati un minimo di 2 e un massimo di 8 nodi totali (sentinella + non-sentinella+/-clippati); non sono consentiti più di 8 linfonodi sottoposti a biopsia identificati dal chirurgo o dal patologo Nota: i pazienti che non hanno un linfonodo sentinella identificabile non saranno arruolati
4. Zero o un linfonodo (sentinella + non sentinella+/-troncato) asportato durante SLNB o TAD con una metastasi identificata alla valutazione patologica intraoperatoria Nota: macro/micrometastasi linfonodali (maggiori di 0,2 mm nella dimensione massima) e isolate le cellule tumorali (metastasi inferiori o uguali a 0,2 mm) saranno trattate come malattia linfonodale positiva (N0i+) il paziente non deve essere reclutato nello studio.
5. La dissezione linfonodale ascellare (ALND) non deve essere eseguita prima della registrazione/randomizzazione

Criteri di registrazione/randomizzazione post-operatoria:

1. Per i casi in cui l'ALND non è stato eseguito e una delle seguenti condizioni è vera: 1) la valutazione intraoperatoria del linfonodo biopsiato (inclusi linfonodi sentinella o non sentinella o bersaglio) è risultata negativa e la patologia finale ha identificato meno di due linfonodi positivi linfonodi con metastasi OPPURE 2) biopsia di un linfonodo considerato negativo alla valutazione intraoperatoria risultato positivo alla patologia finale (è consentito un solo linfonodo positivo)
2. La chirurgia della mammella (lumpectomia o mastectomia) e la chirurgia del linfonodo sentinella devono essere completate entro 30 giorni dal completamento dell'ultima dose di NAC; margine negativo (tramite conservazione del seno o mastectomia) sulla patologia finale in cui il margine negativo è definito come assenza di tumore sull'inchiostro
3. Per quei pazienti sottoposti anche a chirurgia mammaria controlaterale, se si riscontra una malattia invasiva nel seno controlaterale, il paziente non è idoneo per la registrazione/randomizzazione