Valutazione del rischio della medicina genomica Cura per tutti - Fase di implementazione (GRACE)

Il progetto "Genomic medicine Risk Assessment Care for Everyone" (GRACE)" definirà, implementerà e valuterà un nuovo modello di erogazione delle cure. Nello specifico, il progetto GRACE svilupperà una soluzione end-to-end scalabile per la valutazione e la gestione del rischio che soddisfa le esigenze delle popolazioni che vivono in contesti con scarse risorse. L’obiettivo a lungo termine è quello di aumentare l’accesso e l’adozione di linee guida basate sull’evidenza informate sul rischio che miglioreranno la salute della popolazione attraverso migliori risultati per i pazienti, una migliore qualità della vita e una riduzione dei costi. L'ipotesi centrale è che la combinazione di uno strumento di valutazione del rischio basato sull'anamnesi familiare (FHH) (in questo caso MeTree), il coinvolgimento della famiglia e un sistema di somministrazione di test genetici creerà una soluzione che coinvolge e aumenta la percentuale di pazienti diversi che sono identificati come a maggior rischio, che si sottopongono ai test e, se appropriato, che avviano test genetici a cascata tra i parenti. I tre obiettivi primari sono:

Obiettivo 1: Sviluppare un quadro di implementazione scalabile che guidi ogni contesto clinico unico, compresi i contesti con risorse limitate, nell'implementazione efficace di GRACE per le esigenze dei pazienti e dei fornitori.

Obiettivo 2: Facilitare il potenziale della medicina genomica per promuovere la salute della popolazione ampliando l’accesso e l’adozione della valutazione del rischio genomico da parte della popolazione generale attraverso uno studio pragmatico sull’efficacia dell’implementazione di GRACE.

Obiettivo 3: ridurre le disparità sanitarie legate alla medicina genomica consentendo l’adattamento individuale di GRACE al livello di risorse, istruzione e accesso all’interno di una sperimentazione pragmatica sull’efficacia dell’implementazione.

Questo studio è un disegno a cuneo a gradini di cluster, il che significa che mentre lo studio sarà infine implementato in cinque cliniche di medicina di famiglia presso il sistema sanitario dell'Università della Florida, sarà implementato in una sola clinica alla volta.

In breve, quando una clinica avrà completato l'arruolamento del numero target di pazienti (n=150) e di operatori (n=3-5), passeremo all'arruolamento di pazienti e operatori nella clinica successiva. Cioè, non aspetteremo che vengano reclutati i consanguinei dei probandi prima di trasferirci nella clinica successiva. Infine, nello spirito della scienza dell’implementazione, valuteremo le lezioni apprese, gli ostacoli e i facilitatori di ciascuna clinica e utilizzeremo queste conoscenze in modo che la clinica successiva trarrà beneficio dalle esperienze di quelle precedenti.

Verranno coinvolti tre gruppi di partecipanti: pazienti (n = 750), fornitori (n = 25) e familiari di "probandi" (cioè pazienti che hanno un cambiamento genetico che aumenta il rischio, n ~ 500).

Ai pazienti verrà chiesto di completare un sondaggio di base, inserire le informazioni sulla loro storia sanitaria familiare in MeTree (una piattaforma basata sul web sulla storia sanitaria familiare) e completare un sondaggio sulla loro esperienza nell'utilizzo della piattaforma. Una volta completato l'inserimento dei dati in MeTree, tutti i partecipanti potranno visualizzare e scaricare un rapporto personalizzato del paziente all'interno della piattaforma che delinea il loro stato di rischio familiare e genetico/ereditario che include le condizioni mediche secondo le attuali linee guida basate sull'evidenza. Il rapporto indicherà se il partecipante ha a) rischio a livello di popolazione (noto anche come non ad alto rischio) suggerendo che non è necessario fare nulla di diverso con le cure preventive, b) rischio familiare (suggerendo un cambiamento nelle cure, ma non è necessario per test genetici), oppure c) rischio ereditario (suggerendo la necessità di test genetici e che potrebbero anche soddisfare i criteri per cambiamenti nelle cure preventive).

Le successive procedure dello studio dipenderanno: 1) dai risultati della valutazione del rischio MeTree, 2) dalla loro accettazione/rifiuto dei test genetici (per quelli classificati come bisognosi di test da MeTree) e 3) dai risultati del test (per coloro che accettano il test ). Sulla base di questi tre fattori, i pazienti rientreranno in uno dei cinque gruppi (vedi sotto).

GRUPPO 1: Non ad alto rischio, nessun test consigliato (n~400).

GRUPPO 2: Rischio familiare, test genetici non raccomandati, assistenza clinica raccomandata (n~100).

GRUPPO 3: Rischio genetico, test consigliati, test rifiutati, (n~60)

GRUPPO 4: Rischio genetico, test consigliati, test accettati, risultato del test negativo (n~140)

GRUPPO 5: Rischio genetico, test consigliati, test accettati, risultato positivo del test (n~50)

Ai partecipanti ai Gruppi 1 e 2 verrà chiesto di completare un sondaggio per valutare le loro riflessioni sulla valutazione del rischio. Dopo aver completato questo sondaggio, avranno completato tutte le attività di studio.

Le procedure di studio per i partecipanti ai Gruppi 3-5 (quelli identificati come a rischio ereditario) saranno determinate in base al numero di malattie per cui sono a rischio secondo la valutazione del rischio MeTree.

• I pazienti partecipanti identificati come a rischio genetico di molteplici malattie oggetto dello studio (ad es. alcuni tumori e/o malattie cardiovascolari e/o epatiche) verrà contattato da un consulente genetico che fornirà consulenza genetica clinica pre-test, che rientra nella normale assistenza clinica per la consulenza genetica. Il consulente genetico offrirà a questi pazienti partecipanti test genetici, che potranno rifiutare. Da notare che la loro accettazione/rifiuto e i risultati del test (per coloro che accettano il test) determineranno se saranno nel Gruppo 3, 4 o 5).
• I pazienti partecipanti identificati come a rischio genetico per una singola malattia in studio (ad es. alcuni tipi di cancro, malattie cardiovascolari o epatiche) avranno accesso a un chatbot virtuale di Genetic Information Assistant (GIA) specifico per la loro categoria di rischio. Saranno inoltre invitati a visualizzare un breve video che descrive lo scopo del chatbot. Una volta nel chatbot, ai partecipanti verrà offerta la consulenza genetica tramite GIA o la possibilità di ottenere consulenza genetica clinica tramite un consulente genetico dello studio. Se il partecipante non accede al chatbot GIA entro 2 settimane dall'accesso, un membro del team contatterà il partecipante per offrire supporto per GIA o consulenza genetica con un consulente genetico dello studio.
• Ai pazienti partecipanti che rifiutano di sottoporsi a consulenza o test genetici (Gruppo 3) verrà chiesto perché hanno scelto di non ricevere consulenza genetica o test genetici. Verrà inoltre chiesto loro di completare un sondaggio sulla loro esperienza con lo studio. Dopo aver completato questo sondaggio, i partecipanti al Gruppo 3 avranno completato lo studio.

• I pazienti partecipanti che accettano di sottoporsi a consulenza genetica e test genetici riceveranno un kit di test per la raccolta della saliva per i test genetici da spedire a Invitae, la società che fornirà assistenza con i test genetici. Sarà inoltre disponibile un’unità di prelievo mobile che potrà essere utilizzata per raccogliere il sangue per i test genetici, se preferito/necessario.

  • Per i pazienti partecipanti il ​​cui risultato del test genetico è negativo (Gruppo 4), suggerendo l'assenza di prove di un cambiamento genetico che aumenti il ​​rischio di malattie in studio, i risultati verranno restituiti dal GIA se hanno ricevuto consulenza pre-test dal GIA o da un consulente genetico dello studio se hanno ricevuto consulenza pre-test da parte di un consulente genetico dello studio. Dopo la restituzione dei risultati del test genetico, ai partecipanti di questo gruppo verrà chiesto di completare un sondaggio sulla loro esperienza con la consulenza genetica. Dopo aver completato questo sondaggio, i partecipanti al Gruppo 4 avranno completato lo studio.
  • Per i pazienti partecipanti il ​​cui risultato del test genetico è positivo (Gruppo 5), suggerendo prove di un cambiamento genetico che aumenta il rischio di una o più malattie in studio, un consulente genetico dello studio restituirà i loro risultati e li incoraggerà a condividere i loro risultati con il sangue familiari imparentati, come è prassi standard durante la restituzione di routine della consulenza sui risultati per coloro che hanno un risultato positivo. Il consulente genetico dello studio fornirà al paziente partecipante una lettera standard del membro della famiglia per facilitare la condivisione delle informazioni e lo screening a cascata. Ai partecipanti verrà chiesto di completare un sondaggio post consulenza genetica/test genetico, che include domande riguardanti se hanno condiviso informazioni con familiari consanguinei, con chi e informazioni di contatto per familiari adulti consanguinei che hanno indicato di essere ricettivi a contatto diretto da parte del team di studio sullo screening a cascata. Dopo aver completato questo sondaggio, questi partecipanti avranno completato lo studio.

Verranno contattati i parenti di sangue dei probandi identificati dal probando come disponibili a partecipare allo studio. Se risiedono nella Carolina del Nord, Florida, Carolina del Sud, Virginia Occidentale, New York, Maine, Texas, Mississippi, Missouri, Kansas, Colorado, Arizona o Alaska, verrà offerta loro consulenza genetica con un consulente genetico dello studio. I consulenti genetici dello studio GRACE sono autorizzati sia in FL che in NC. Gli altri stati elencati non richiedono una licenza statale per la consulenza genetica. Se il parente di sangue non è residente in uno di questi stati, un membro del team di studio fornirà raccomandazioni per la consulenza e i test genetici, anche attraverso a) lo studio EREACH 2.0 dell'Università della Pennsylvania in cui i partecipanti possono ricevere consulenza genetica gratuita e test sulle varianti familiari indipendentemente stato di residenza, b) Genome Medical (una società associata a Invitae che effettuerà i test genetici del probando), che offre sessioni di consulenza genetica pre e post test per $ 99. Il test della variante familiare è gratuito tramite Invitae e c) la risorsa "Trova un consulente genetico" della National Society of Genetic Counselors. Circa 3 mesi dopo aver acconsentito a partecipare allo studio, i consanguinei riceveranno un sondaggio sulle loro percezioni ed esperienze con il processo di contatto diretto, su ciò che il paziente partecipante ha condiviso con loro prima del contatto da parte del membro del team di studio, se è stato dato loro il consenso lettera di un membro della famiglia, quali informazioni hanno trovato utili, se avevano dubbi riguardo al processo, quali informazioni li hanno aiutati a decidere se ricevere consulenza, quale è stata la loro decisione, quali informazioni sono state utili nel prendere questa decisione e quali fattori hanno influenzato la loro decisione di farlo fare il test oppure no. Dopo aver completato il sondaggio, i parenti di sangue avranno completato lo studio.

I partecipanti ai fornitori saranno fornitori che sono i medici di base che trattano uno o più pazienti arruolati nel gruppo di pazienti partecipanti. I fornitori verranno informati paziente per paziente una volta che il paziente partecipante sotto la loro cura avrà completato il processo di valutazione del rischio e il rapporto sul rischio sarà disponibile presso MeTree. I fornitori verranno informati tramite messaggistica EPIC o un avviso che il loro paziente ha un rapporto di supporto alle decisioni cliniche MeTree disponibile nella cartella clinica elettronica del paziente. Il fatto che il fornitore riveda la valutazione del rischio o modifichi la cura del paziente sulla base delle raccomandazioni sulla valutazione del rischio fa parte della cura clinica standard e sarà valutato come risultato dello studio. La notifica verrà inviata anche quando un paziente rifiuta la consulenza genetica, rifiuta il test genetico o ha completato la restituzione dei risultati del test genetico. Se il paziente rifiuta, l'idoneità alla consulenza genetica verrà annotata nella cartella clinica. Se il paziente viene sottoposto a consulenza genetica, come è standard di cura, anche le raccomandazioni della consulenza genetica per i test e i risultati dei test saranno documentati nella cartella clinica. Quando tutti i pazienti partecipanti in una clinica avranno completato tutte le procedure dello studio, ai partecipanti al fornitore verrà chiesto di completare un sondaggio, che includerà domande sui loro dati demografici, sulla pratica e sulle esperienze con lo studio. Dopo aver completato il sondaggio, i partecipanti al fornitore avranno completato lo studio.