Cuidados de avaliação de risco de medicamentos genômicos para todos - fase de implementação (GRACE)

O projeto "Avaliação de Risco de Medicina Genômica para Todos" (GRACE) definirá, implantará e avaliará um novo modelo de prestação de cuidados. Especificamente, o projeto GRACE desenvolverá uma solução escalável de ponta a ponta para avaliação e gestão de riscos que atenda às necessidades das populações que vivem em ambientes com poucos recursos. O objectivo a longo prazo é aumentar o acesso e a aceitação de directrizes baseadas em evidências informadas sobre riscos que irão melhorar a saúde da população através de melhores resultados para os pacientes, maior qualidade de vida e redução de custos. A hipótese central é que a combinação de uma ferramenta de avaliação de risco baseada no Histórico de Saúde da Família (FHH) (neste caso MeTree), o envolvimento da família e um sistema de entrega de testes genéticos criará uma solução que envolve e aumenta a proporção de diversos pacientes que são identificados como de risco aumentado, que sejam submetidos a testes e, quando apropriado, que iniciem testes genéticos em cascata entre parentes. Os três objetivos principais são:

Objetivo 1: Desenvolver uma estrutura de implementação escalonável que oriente cada ambiente clínico único, incluindo ambientes com poucos recursos, na implantação eficaz do GRACE para as necessidades de seus pacientes e provedores.

Objectivo 2: Facilitar o potencial da medicina genómica para promover a saúde da população, alargando o acesso e a aceitação da avaliação do risco genómico pela população em geral através de um ensaio pragmático de eficácia de implementação do GRACE.

Objetivo 3: Reduzir as disparidades de saúde relacionadas à medicina genômica, permitindo a adaptação individual do GRACE para se adequar ao seu nível de recursos, educação e acesso dentro de um ensaio pragmático de implementação-eficácia.

Este ensaio é um projeto de cluster escalonado, o que significa que, embora o ensaio seja finalmente implementado em cinco clínicas de medicina familiar no Sistema de Saúde da Universidade da Flórida, ele será implementado em apenas uma clínica por vez.

Resumidamente, quando uma clínica tiver concluído a inscrição do número alvo de pacientes (n=150) e prestadores (n=3-5), avançaremos para a inscrição de pacientes e prestadores na próxima clínica. Ou seja, não esperaremos até que os parentes de sangue dos probandos sejam recrutados antes de passarmos para a próxima clínica. Finalmente, no espírito da ciência da implementação, avaliaremos as lições aprendidas, as barreiras e os facilitadores de cada clínica e utilizaremos esse conhecimento para que a próxima clínica beneficie das experiências das anteriores.

Serão envolvidos três conjuntos de participantes: pacientes (n=750), provedores (n=25) e familiares de "probandos" (ou seja, pacientes que apresentam uma alteração genética que aumenta o risco, n~500).

Os pacientes participantes serão solicitados a preencher uma pesquisa de base, inserir as informações de seu histórico de saúde familiar no MeTree (uma plataforma baseada na web de histórico de saúde familiar) e preencher uma pesquisa sobre sua experiência usando a plataforma. Assim que a entrada de dados no MeTree for concluída, todos os participantes poderão visualizar e baixar um relatório personalizado do paciente na plataforma, descrevendo seu status de risco familiar e genético/hereditário, que inclui condições médicas de acordo com as diretrizes atuais baseadas em evidências. O relatório indicará se o participante apresenta a) risco em nível populacional (também referido como sem alto risco), sugerindo que nada de diferente precisa ser feito com seus cuidados preventivos, b) risco familiar (sugerindo uma mudança nos cuidados, mas não há necessidade para testes genéticos), ou c) risco hereditário (sugerindo a necessidade de testes genéticos e que também podem preencher critérios para mudanças nos cuidados preventivos).

Os procedimentos de estudo subsequentes dependerão: 1) dos resultados da avaliação de risco do MeTree, 2) da aceitação/recusa do teste genético (para aqueles categorizados como necessitando de teste pelo MeTree) e 3) dos resultados do teste (para aqueles que aceitam o teste ). Com base nestes três fatores, os pacientes cairão em um dos cinco grupos (veja abaixo).

GRUPO 1: Sem alto risco, nenhum teste recomendado (n~400).

GRUPO 2: Risco Familiar, Teste Genético não recomendado, atendimento clínico recomendado (n~100).

GRUPO 3: Risco Genético, Testes Recomendados, Testes Recusados, (n~60)

GRUPO 4: Risco Genético, Teste Recomendado, Teste Aceito, Resultado de Teste Negativo (n~140)

GRUPO 5: Risco Genético, Teste Recomendado, Teste Aceito, Resultado de Teste Positivo (n~50)

Os participantes dos Grupos 1 e 2 serão convidados a preencher um inquérito para avaliar as suas reflexões sobre as suas avaliações de risco. Após completar esta pesquisa, eles terão concluído todas as atividades de estudo.

Os procedimentos de estudo para participantes dos Grupos 3-5 (aqueles identificados como tendo risco hereditário) serão determinados pelo número de doenças para as quais correm risco, de acordo com a avaliação de risco MeTree.

• Pacientes participantes identificados como estando em risco genético de múltiplas doenças em estudo (ou seja, certos tipos de câncer e/ou doenças cardiovasculares e/ou hepáticas) serão contatados por um conselheiro genético que fornecerá aconselhamento genético clínico pré-teste, que faz parte dos cuidados clínicos normais para aconselhamento genético. O conselheiro genético oferecerá testes genéticos a esses pacientes participantes, que eles poderão recusar. É importante ressaltar que sua aceitação/recusa e os resultados do teste (para aqueles que aceitam o teste) determinarão se estão no Grupo 3, 4 ou 5).
• Pacientes participantes identificados como estando em risco genético para uma única doença em estudo (ou seja, certos tipos de câncer, doenças cardiovasculares ou hepáticas) terão acesso a um chatbot virtual do Genetic Information Assistant (GIA) específico para sua categoria de risco. Eles também serão convidados a assistir a um pequeno vídeo descrevendo a finalidade do chatbot. Uma vez no chatbot, os participantes receberão aconselhamento genético por meio do GIA ou a opção de obter aconselhamento genético clínico por meio de um conselheiro genético do estudo. Se o participante não acessar o chatbot do GIA dentro de 2 semanas após o acesso, um membro da equipe entrará em contato com o participante para oferecer suporte para GIA ou aconselhamento genético com um conselheiro genético do estudo.
• Os pacientes participantes que se recusarem a se submeter a aconselhamento ou teste genético (Grupo 3) serão questionados por que optaram por não receber aconselhamento ou teste genético. Eles também serão solicitados a preencher uma pesquisa sobre sua experiência com o estudo. Depois de completar esta pesquisa, os participantes do Grupo 3 terão concluído o estudo.

• Os pacientes participantes que concordarem em se submeter a aconselhamento genético e testes genéticos receberão um kit de teste de coleta de saliva para testes genéticos para ser enviado à Invitae, empresa que auxiliará nos testes genéticos. Uma unidade móvel de flebotomia também estará disponível e poderá ser implantada para coletar sangue para testes genéticos, se preferido/necessário.

  • Para os pacientes participantes cujo resultado do teste genético for negativo (Grupo 4), sugerindo nenhuma evidência de uma alteração genética que aumente o risco de doenças em estudo, os resultados serão devolvidos pelo GIA se tiverem aconselhamento pré-teste pelo GIA ou por um conselheiro genético do estudo se eles tivessem aconselhamento pré-teste por um conselheiro genético do estudo. Após o retorno dos resultados dos testes genéticos, os participantes deste grupo serão solicitados a preencher uma pesquisa sobre sua experiência com aconselhamento genético. Depois de completar esta pesquisa, os participantes do Grupo 4 terão concluído o estudo.
  • Para os pacientes participantes cujo resultado do teste genético for positivo (Grupo 5), sugerindo evidência de uma alteração genética que aumenta o risco de uma ou mais das doenças em estudo, um conselheiro genético do estudo retornará seus resultados e os incentivará a compartilhar seus resultados com sangue. familiares relacionados, como é prática padrão durante o aconselhamento de rotina sobre retorno de resultados para aqueles com resultado positivo. O conselheiro genético do estudo dará ao paciente participante uma carta padrão de membro da família para ajudar a facilitar o compartilhamento de informações e a triagem em cascata. Os participantes serão solicitados a preencher uma pesquisa pós-aconselhamento genético/teste genético, que inclui perguntas sobre se eles compartilharam informações com familiares consangüíneos, com quem, e informações de contato de familiares adultos consangüíneos que indicaram que são receptivos a contato direto da equipe do estudo sobre triagem em cascata. Depois de concluir esta pesquisa, esses participantes terão concluído o estudo.

Parentes de sangue dos probandos que forem identificados pelo probando como abertos para se envolver no estudo serão contatados. Se eles residirem na Carolina do Norte, Flórida, Carolina do Sul, Virgínia Ocidental, Nova York, Maine, Texas, Mississippi, Missouri, Kansas, Colorado, Arizona ou Alasca, eles receberão aconselhamento genético com o conselheiro genético do estudo. Os conselheiros genéticos do estudo GRACE são licenciados na Flórida e na Carolina do Norte. Os outros estados listados não exigem licenciamento estadual para aconselhamento genético. Se o parente de sangue não residir em um desses estados, um membro da equipe de estudo fornecerá recomendações para aconselhamento e testes genéticos, inclusive por meio de a) estudo EREACH 2.0 da Universidade da Pensilvânia, onde os participantes podem receber aconselhamento genético gratuito e testes de variantes familiares, independentemente de estado de residência, b) Genome Medical (empresa associada à Invitae que fará os testes genéticos do probando), que oferece sessões de aconselhamento genético pré e pós-teste por US$ 99. O teste da variante familiar em si é gratuito por meio do Invitae ec) do recurso "Encontre um conselheiro genético" da Sociedade Nacional de Conselheiros Genéticos. Aproximadamente 3 meses após consentir em participar do estudo, os parentes consangüíneos receberão uma pesquisa sobre suas percepções e experiência com o processo de contato direto, o que o paciente participante compartilhou com eles antes do contato pelo membro da equipe do estudo, caso tenham recebido o carta do membro da família, quais informações eles consideraram úteis, se eles tinham alguma preocupação sobre o processo, quais informações os ajudaram a decidir se deveriam receber aconselhamento, qual foi sua decisão, quais informações foram úteis para tomar essa decisão e quais fatores influenciaram sua decisão de fazer testes ou não. Após concluir a pesquisa, os parentes consangüíneos terão concluído o estudo.

Os participantes provedores serão os médicos de atenção primária que tratam de um ou mais pacientes inscritos no grupo de pacientes participantes. Os provedores serão notificados paciente por paciente assim que o paciente participante sob seus cuidados tiver concluído o processo de avaliação de risco e o relatório de risco estiver disponível no MeTree. Os provedores serão notificados por meio de mensagens EPIC ou de um alerta de que seu paciente tem um relatório de apoio à decisão clínica MeTree disponível no prontuário eletrônico do paciente. Se o provedor revisa a avaliação de risco ou altera o atendimento ao paciente com base nas recomendações de avaliação de risco faz parte do atendimento clínico padrão e será avaliado como resultado do estudo. A notificação também ocorrerá quando um paciente recusar o aconselhamento genético, recusar o teste genético ou tiver concluído a devolução dos resultados do teste genético. A elegibilidade para aconselhamento genético será anotada no prontuário médico se o paciente recusar. Se o paciente for submetido a aconselhamento genético, como é o tratamento padrão, as recomendações de aconselhamento genético para testes e os resultados dos testes também serão documentados no prontuário médico. Quando todos os pacientes participantes de uma clínica tiverem concluído todos os procedimentos do estudo, os participantes provedores serão solicitados a preencher uma pesquisa, que incluirá perguntas sobre seus dados demográficos, práticas e experiências com o estudo. Depois de concluir a pesquisa, os participantes provedores terão concluído o estudo.