Genomische Risikobewertung für alle – Umsetzungsphase (GRACE)

Das Projekt „Genomic Medicine Risk Assessment Care for Everyone“ (GRACE) wird ein neues Pflegemodell definieren, einsetzen und evaluieren. Konkret wird das GRACE-Projekt eine skalierbare End-to-End-Lösung für die Risikobewertung und das Risikomanagement entwickeln, die den Bedürfnissen der Bevölkerungsgruppen gerecht wird, die in Gebieten mit geringen Ressourcen leben. Das langfristige Ziel besteht darin, den Zugang zu und die Akzeptanz risikoinformierter, evidenzbasierter Leitlinien zu verbessern, die die Gesundheit der Bevölkerung durch bessere Patientenergebnisse, höhere Lebensqualität und geringere Kosten verbessern. Die zentrale Hypothese ist, dass durch die Kombination eines auf die Familiengesundheitsgeschichte (FHH) basierenden Risikobewertungstools (in diesem Fall MeTree), des Engagements der Familie und eines Systems zur Durchführung von Gentests eine Lösung geschaffen wird, die den Anteil unterschiedlicher Patienten einbezieht und erhöht Personen, bei denen ein erhöhtes Risiko festgestellt wurde, die sich Tests unterziehen und gegebenenfalls Kaskaden-Gentests bei Verwandten einleiten. Die drei Hauptziele sind:

Ziel 1: Entwicklung eines skalierbaren Implementierungsrahmens, der jede einzelne klinische Umgebung, einschließlich Umgebungen mit geringen Ressourcen, bei der effektiven Bereitstellung von GRACE für die Bedürfnisse ihrer Patienten und Anbieter unterstützt.

Ziel 2: Ermöglichen Sie das Potenzial der Genommedizin zur Förderung der Bevölkerungsgesundheit, indem Sie den Zugang zur genomischen Risikobewertung und deren Akzeptanz in der Allgemeinbevölkerung durch eine pragmatische Studie zur Wirksamkeit von GRACE erweitern.

Ziel 3: Reduzieren Sie gesundheitliche Ungleichheiten im Zusammenhang mit der Genommedizin, indem Sie im Rahmen einer pragmatischen Implementierungs-Wirksamkeitsstudie eine individuelle Anpassung von GRACE an die jeweiligen Ressourcen-, Bildungs- und Zugangsebenen ermöglichen.

Bei dieser Studie handelt es sich um ein Cluster-Step-Wedge-Design, was bedeutet, dass die Studie zwar letztendlich in fünf Kliniken für Familienmedizin des Gesundheitssystems der University of Florida durchgeführt wird, jedoch jeweils nur in einer Klinik.

Kurz gesagt: Wenn eine Klinik die Aufnahme der Zielzahl an Patienten (n=150) und Anbietern (n=3–5) abgeschlossen hat, werden wir mit der Registrierung von Patienten und Anbietern in der nächsten Klinik fortfahren. Das heißt, wir werden nicht warten, bis Blutsverwandte der Probanden rekrutiert sind, bevor wir in die nächste Klinik wechseln. Abschließend werden wir im Sinne der Implementierungswissenschaft die gewonnenen Erkenntnisse, Hindernisse und Erleichterungen aus jeder Klinik bewerten und dieses Wissen nutzen, damit die nächste Klinik von den Erfahrungen der vorherigen profitieren kann.

Drei Gruppen von Teilnehmern werden beteiligt sein: Patienten (n=750), Anbieter (n=25) und Familienmitglieder von „Probanden“ (d. h. Patienten mit einer genetischen Veränderung, die das Risiko erhöht, n~500).

Patiententeilnehmer werden gebeten, eine Basisumfrage auszufüllen, ihre Informationen zur Familiengesundheitsgeschichte in MeTree (eine webbasierte Plattform zur Familiengesundheitsgeschichte) einzugeben und eine Umfrage zu ihren Erfahrungen mit der Plattform auszufüllen. Sobald die Dateneingabe in MeTree abgeschlossen ist, können alle Teilnehmer innerhalb der Plattform einen personalisierten Patientenbericht einsehen und herunterladen, der ihren familiären und genetischen/erblichen Risikostatus darlegt und medizinische Bedingungen gemäß den aktuellen evidenzbasierten Richtlinien umfasst. Aus dem Bericht geht hervor, ob der Teilnehmer a) einem Risiko auf Bevölkerungsebene (auch als „kein hohes Risiko“ bezeichnet) ausgesetzt ist, was darauf hindeutet, dass bei der Vorsorge keine Änderungen vorgenommen werden müssen, b) einem familiären Risiko (was auf eine Änderung der Pflege hindeutet, aber keine Notwendigkeit darstellt). für Gentests) oder c) erbliches Risiko (was darauf hindeutet, dass Gentests erforderlich sind und dass sie möglicherweise auch Kriterien für Änderungen in der Vorsorge erfüllen).

Nachfolgende Studienverfahren hängen ab von: 1) den Ergebnissen ihrer MeTree-Risikobewertung, 2) ihrer Akzeptanz/Ablehnung von Gentests (für diejenigen, die von MeTree als testbedürftig eingestuft wurden) und 3) den Ergebnissen des Tests (für diejenigen, die Tests akzeptieren). ). Basierend auf diesen drei Faktoren werden die Patienten in eine von fünf Gruppen eingeteilt (siehe unten).

GRUPPE 1: Kein hohes Risiko, keine Tests empfohlen (n~400).

GRUPPE 2: Familiäres Risiko, Gentests nicht empfohlen, klinische Betreuung empfohlen (n~100).

GRUPPE 3: Genetisches Risiko, Tests empfohlen, Tests abgelehnt, (n~60)

GRUPPE 4: Genetisches Risiko, Tests empfohlen, Tests akzeptiert, negatives Testergebnis (n~140)

GRUPPE 5: Genetisches Risiko, Tests empfohlen, Tests akzeptiert, positives Testergebnis (n~50)

Teilnehmer der Gruppen 1 und 2 werden gebeten, an einer Umfrage teilzunehmen, um ihre Überlegungen zu ihren Risikobewertungen zu bewerten. Nach Abschluss dieser Umfrage haben sie alle Studienaktivitäten abgeschlossen.

Die Studienabläufe für Teilnehmer der Gruppen 3–5 (diejenigen, bei denen ein erbliches Risiko festgestellt wurde) werden durch die Anzahl der Krankheiten bestimmt, für die sie gemäß der MeTree-Risikobewertung gefährdet sind.

• Patiententeilnehmer, bei denen ein genetisches Risiko für mehrere untersuchte Krankheiten festgestellt wurde (d. h. bestimmte Krebsarten und/oder Herz-Kreislauf- und/oder Lebererkrankungen) werden mit einem genetischen Berater kontaktiert, der eine klinische genetische Beratung vor dem Test durchführt, die Teil der normalen klinischen Versorgung für genetische Beratung ist. Der genetische Berater wird diesen Patienten einen Gentest anbieten, den sie ablehnen können. Zu beachten ist, dass ihre Annahme/Ablehnung und die Ergebnisse des Tests (für diejenigen, die den Test akzeptieren) darüber entscheiden, ob sie in Gruppe 3, 4 oder 5 sind.
• Patiententeilnehmer, bei denen ein genetisches Risiko für eine einzelne untersuchte Krankheit festgestellt wurde (d. h. bestimmte Krebs-, Herz-Kreislauf- oder Lebererkrankungen) erhalten Zugriff auf einen virtuellen Genetic Information Assistant (GIA)-Chatbot, der speziell auf ihre Risikokategorie zugeschnitten ist. Sie werden außerdem eingeladen, sich ein kurzes Video anzusehen, in dem der Zweck des Chatbots beschrieben wird. Im Chatbot wird den Teilnehmern eine genetische Beratung durch GIA oder die Möglichkeit angeboten, eine klinische genetische Beratung durch einen genetischen Studienberater zu erhalten. Wenn der Teilnehmer nicht innerhalb von 2 Wochen nach Zugriff auf den GIA-Chatbot zugreift, wird ein Teammitglied den Teilnehmer kontaktieren, um Unterstützung für GIA oder genetische Beratung durch einen genetischen Studienberater anzubieten.
• Patiententeilnehmer, die eine genetische Beratung oder einen genetischen Test ablehnen (Gruppe 3), werden gefragt, warum sie sich gegen eine genetische Beratung oder einen genetischen Test entschieden haben. Sie werden außerdem gebeten, an einer Umfrage zu ihren Erfahrungen mit der Studie teilzunehmen. Nach Abschluss dieser Umfrage haben die Teilnehmer der Gruppe 3 die Studie abgeschlossen.

• Patienten, die einer genetischen Beratung und einem Gentest zustimmen, erhalten ein Speicheltest-Kit für Gentests, das per Post an Invitae geschickt wird, das Unternehmen, das bei Gentests behilflich ist. Eine mobile Blutentnahmeeinheit wird ebenfalls verfügbar sein und kann bei Bedarf zur Blutentnahme für Gentests eingesetzt werden.

  • Für Patiententeilnehmer, deren Gentestergebnis negativ ist (Gruppe 4), was darauf hindeutet, dass keine Hinweise auf eine genetische Veränderung vorliegen, die das Risiko der untersuchten Krankheiten erhöht, werden die Ergebnisse von GIA zurückgegeben, wenn sie vor dem Test eine Beratung durch GIA oder einen genetischen Studienberater erhalten haben wenn sie vor dem Test eine Beratung durch einen genetischen Studienberater erhalten haben. Nachdem die Ergebnisse der Gentests vorliegen, werden die Teilnehmer dieser Gruppe gebeten, an einer Umfrage zu ihren Erfahrungen mit genetischer Beratung teilzunehmen. Nach Abschluss dieser Umfrage haben die Teilnehmer der Gruppe 4 die Studie abgeschlossen.
  • Für Patiententeilnehmer, deren genetisches Testergebnis positiv ist (Gruppe 5), was auf Hinweise auf eine genetische Veränderung hindeutet, die das Risiko für eine oder mehrere der untersuchten Krankheiten erhöht, wird ein genetischer Studienberater ihre Ergebnisse zurücksenden und sie dazu ermutigen, ihre Ergebnisse mit Blut zu teilen Verwandte Familienangehörige, wie es bei der routinemäßigen Ergebnisberatung für Personen mit positivem Befund üblich ist. Der genetische Berater der Studie wird dem Patiententeilnehmer einen Standardbrief eines Familienmitglieds aushändigen, um den Informationsaustausch und das Kaskadenscreening zu erleichtern. Die Teilnehmer werden gebeten, an einer Umfrage nach der genetischen Beratung/Gentests teilzunehmen. Dazu gehören Fragen dazu, ob und mit wem sie Informationen an blutsverwandte Familienmitglieder weitergegeben haben, sowie Kontaktinformationen für erwachsene blutsverwandte Familienmitglieder, die angegeben haben, dass sie dafür empfänglich sind Direkter Kontakt durch das Studienteam zum Thema Kaskadenscreening. Nach Abschluss dieser Umfrage haben diese Teilnehmer die Studie abgeschlossen.

Blutsverwandte der Probanden, die vom Probanden als offen für eine Beteiligung an der Studie identifiziert werden, werden kontaktiert. Wenn sie ihren Wohnsitz in North Carolina, Florida, South Carolina, West Virginia, New York, Maine, Texas, Mississippi, Missouri, Kansas, Colorado, Arizona oder Alaska haben, wird ihnen eine genetische Beratung durch einen Studiengenetiker angeboten. Genetische Berater für GRACE-Studien sind sowohl in FL als auch in NC zugelassen. Die anderen aufgeführten Staaten verlangen keine staatliche Lizenz für genetische Beratung. Wenn der Blutsverwandte nicht in einem dieser Staaten ansässig ist, wird ein Mitglied des Studienteams Empfehlungen für genetische Beratung und Tests geben, unter anderem durch a) die EREACH 2.0-Studie der University of Pennsylvania, bei der Teilnehmer unabhängig davon kostenlose genetische Beratung und Familienvariantentests erhalten können Wohnsitzstaat, b) Genome Medical (ein mit Invitae verbundenes Unternehmen, das die Gentests des Probanden durchführt), das genetische Beratungssitzungen vor und nach dem Test für 99 US-Dollar anbietet. Der Familienvariantentest selbst ist kostenlos über Invitae und c) die Ressource „Find a Genetic Counselor“ der National Society of Genetic Counselors. Ungefähr drei Monate nach der Einwilligung zur Teilnahme an der Studie erhalten Blutsverwandte eine Umfrage zu ihren Wahrnehmungen und Erfahrungen mit dem Direktkontaktverfahren und zu den Informationen, die ihnen der Patient vor der Kontaktaufnahme durch das Mitglied des Studienteams mitgeteilt hat, sofern ihnen das gegeben wurde Brief eines Familienmitglieds, welche Informationen sie hilfreich fanden, ob sie Bedenken hinsichtlich des Prozesses hatten, welche Informationen ihnen bei der Entscheidung geholfen haben, ob sie sich beraten lassen sollten, was ihre Entscheidung war, welche Informationen bei dieser Entscheidung hilfreich waren und welche Faktoren ihre Entscheidung beeinflusst haben Lass dich testen oder nicht. Nach Abschluss der Umfrage haben Blutsverwandte die Studie abgeschlossen.

Bei den Anbieterteilnehmern handelt es sich um Anbieter, bei denen es sich um Hausärzte handelt, die einen oder mehrere Patienten behandeln, die in die Patiententeilnehmergruppe aufgenommen wurden. Die Anbieter werden von Patient zu Patient benachrichtigt, sobald der von ihnen betreute Patient den Risikobewertungsprozess abgeschlossen hat und der Risikobericht bei MeTree verfügbar ist. Anbieter werden über EPIC-Nachrichten oder eine Benachrichtigung darüber informiert, dass in der elektronischen Krankenakte ihres Patienten ein MeTree-Bericht zur klinischen Entscheidungsunterstützung verfügbar ist. Ob der Anbieter die Risikobewertung überprüft oder die Patientenversorgung auf der Grundlage der Empfehlungen zur Risikobewertung ändert, ist Teil der klinischen Standardversorgung und wird als Studienergebnis bewertet. Eine Benachrichtigung erfolgt auch, wenn ein Patient eine genetische Beratung ablehnt, einen Gentest ablehnt oder die Rückgabe der Ergebnisse des Gentests abgeschlossen hat. Wenn ein Patient ablehnt, wird die Berechtigung zur genetischen Beratung in der Krankenakte vermerkt. Wenn sich der Patient einer genetischen Beratung unterzieht, wie es bei der Standardversorgung der Fall ist, werden die Empfehlungen der genetischen Beratung für Tests und die Testergebnisse ebenfalls in der Krankenakte dokumentiert. Wenn alle Patienten einer Klinik alle Studienverfahren abgeschlossen haben, werden die Teilnehmer des Anbieters gebeten, an einer Umfrage teilzunehmen, die Fragen zu ihrer Demografie, Praxis und Erfahrungen mit der Studie enthält. Nach Abschluss der Umfrage haben die Teilnehmer des Anbieters die Studie abgeschlossen.