Analisi comparativa della sarcopenia negli esiti della riabilitazione in seguito a frattura del collo del femore: uno studio su una coorte di studio con peso normale e obesità

INTRODUZIONE

La popolazione globale degli anziani (di età pari o superiore a 65 anni) è in aumento. Nel 2017, questa fascia demografica costituiva il 13% della popolazione mondiale e le proiezioni indicano che entro il 2050 si prevede che raggiungerà i 2,1 miliardi di persone. Un aspetto significativo dell’invecchiamento umano comporta la graduale riduzione della massa muscolare scheletrica. Numerosi studi prospettici indicano che la massa muscolare tende a diminuire di circa il 6% ogni decennio dopo aver raggiunto la mezza età. La sarcopenia era considerata una pura perdita di massa muscolare (magra) delle estremità. Nel 2010, il consenso europeo ha ridefinito la sarcopenia incorporando la perdita di funzione, in particolare nella velocità di camminata o nella forza di presa, insieme alla perdita di massa muscolare. Da allora, diversi gruppi di consenso hanno adottato definizioni simili, caratterizzando ora la sarcopenia come la combinazione sia del declino funzionale che della perdita di massa muscolare. La sarcopenia è strettamente associata a fragilità, disabilità fisica, ospedalizzazione, osteoporosi, osteoartrite e persino mortalità. La forza della presa è un metodo frequentemente utilizzato per valutare la forza muscolare, offrendo un mezzo semplice, affidabile ed economico per identificare gli anziani che potrebbero essere a rischio di disabilità.

Gli anziani rappresenteranno il 20% della popolazione entro il 2030 e la metà di loro soffrirà di obesità. La prevalenza dell’obesità ha raggiunto il 30-40% della popolazione e si prevede che la sua incidenza continuerà ad aumentare nei prossimi decenni. L’obesità è collegata a oltre 200 complicazioni mediche e comporta un elevato rischio di morbilità e mortalità. È la quinta causa di morte a livello globale. L'obesità è caratterizzata da un eccessivo accumulo di tessuto adiposo bianco, non solo all'interno dei tipici depositi di grasso ma anche ectopicamente, fenomeno che compromette notevolmente la funzionalità fisica. Il corpo umano subisce sostanziali cambiamenti nella composizione con l’avanzare dell’età. In particolare, la massa muscolare e ossea mostra un progressivo declino a partire dalla terza decade di vita, mentre la massa grassa tende ad aumentare fino intorno ai 70 anni. Le persone che soffrono di obesità sperimentano aumento e perdita di peso nel corso della loro vita a causa di diverse diete, è importante sottolineare che la perdita di peso indotta dalla dieta è associata non solo a perdite di grasso, ma anche di muscoli e ossa e può ulteriormente aggravare la situazione dovuta all’età. sarcopenia e fragilità correlate negli anziani. Il declino della massa e della forza muscolare, noto come sarcopenia, è molto comune tra gli anziani obesi (obesità sarcopenica) ed è strettamente associato alla fragilità. L’obesità sarcopenica emerge come un fattore significativo che contribuisce alla disabilità fisica.

La sarcopenia condivide meccanismi fisiopatologici comuni ed è spesso collegata ad un'elevata prevalenza di osteoporosi. L’introduzione del concetto di osteo-sarcopenia riflette l’intersezione tra sarcopenia e osteoporosi, contribuendo a notevoli conseguenze funzionali, tra cui un elevato rischio di cadute e fratture dell’anca. Le fratture dell’anca hanno un impatto significativo sulla vita quotidiana delle persone di età pari o superiore a 65 anni, poiché oltre il 40% di coloro che subiscono una frattura dell’anca non riescono a riacquistare lo stato funzionale che avevano prima della frattura. Le fratture dell'anca sono correlate con una sostanziale prevalenza di istituzionalizzazione e mortalità, con tassi che superano il 35% entro tre anni dall'incidente. La sarcopenia potrebbe potenzialmente contribuire alla perdita di funzionalità nei soggetti che soffrono di fratture dell’anca. La prevalenza della sarcopenia negli individui anziani ricoverati in unità acute con fratture dell'anca varia dal 17% al 37%. La sarcopenia costituisce un fattore prognostico significativo per la mortalità tra i pazienti più anziani ricoverati in unità acute.

Uno studio ha valutato l’effetto dell’obesità sarcopenica sulla capacità di funzionare nelle donne con frattura dell’anca subacuta e ha scoperto che la presenza di obesità non peggiorava il ruolo prognostico negativo della sarcopenia nel recupero a breve termine della capacità di funzionare dopo la frattura dell’anca nelle donne .Un altro studio ha esaminato 222 pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica e ha riscontrato una maggiore prevalenza di sarcopenia e obesità sarcopenica tra questi pazienti.

Esistono prove relativamente limitate riguardo all’impatto della sarcopenia sulla sopravvivenza degli individui anziani con fratture dell’anca ricoverati in unità di riabilitazione, inoltre non vi è alcun riferimento alla sarcopenia dovuta all’obesità. L'esclusione degli individui anziani dagli studi clinici spesso limita la rilevanza dei risultati degli studi per la pratica clinica[35, 36]. Gli studi pragmatici che arruolano partecipanti anziani nella vita reale diventano cruciali nel fornire approfondimenti applicabili alla pratica clinica quotidiana

Massa muscolare La prevalenza mondiale della sarcopenia nei pazienti con fratture dell'anca è statisticamente significativa. Nonostante gli agenti terapeutici e i criteri diagnostici consolidati per l’osteoporosi, mancano criteri chiari e pratici per diagnosticare la sarcopenia in ambito clinico. Pochi studi hanno riportato la valutazione e il trattamento della sarcopenia nei pazienti con fratture dell'anca. Inoltre, la qualità della vita dei pazienti con frattura dell’anca postoperatoria potrebbe essere significativamente migliorata attraverso lo sviluppo di valutazioni precise per la rigenerazione e la riabilitazione muscolare.

Per i pazienti con fratture dell'anca, la diagnosi di sarcopenia si basa su criteri diagnostici per contesti sanitari da acuti a cronici. Tuttavia, la valutazione dell’abilità fisica nei pazienti con fratture dell’anca non è possibile. È possibile misurare solo la forza di presa. Inoltre, mentre la misurazione della massa muscolare è importante per i pazienti con fratture dell'anca, l'imaging DEXA dell'intero corpo prima dell'intervento chirurgico è difficile a causa del dolore e delle anomalie anatomiche nel sito della frattura.

Questo studio si propone di esaminare l'impatto dell'obesità sulla prevalenza e sulla gravità della sarcopenia negli adulti in convalescenza da fratture del collo del femore. Affrontando una lacuna nella letteratura attuale, la ricerca tenta di fornire approfondimenti sfumati sull’interazione tra obesità e sarcopenia, contribuendo con preziose conoscenze per ottimizzare le strategie di riabilitazione in questa popolazione di pazienti.

Dichiarazione beneficio-rischio La partecipazione a questo studio comporta un rischio minimo poiché tutte le valutazioni e gli interventi sono non invasivi e condotti di routine in contesti riabilitativi. I potenziali benefici includono il contributo ai progressi nella comprensione della sarcopenia conseguente a fratture del collo del femore, che potrebbero portare a migliori strategie di riabilitazione. I partecipanti riceveranno valutazioni sanitarie complete che potrebbero migliorare la loro assistenza complessiva post-frattura. Le conoscenze acquisite possono apportare benefici non solo all'individuo ma anche contribuire al campo più ampio dell'ortopedia geriatrica, influenzando potenzialmente le future pratiche cliniche e gli esiti dei pazienti. Obiettivi dello studio Lo scopo del presente studio è valutare le differenze negli esiti della sarcopenia e nell'efficacia della riabilitazione tra individui con peso normale e quelli classificati come obesi. Questa indagine mira a fornire informazioni cruciali sull’impatto distintivo del peso corporeo sul recupero post-frattura, contribuendo a un approccio più personalizzato nelle strategie di riabilitazione.

Endpoint primario L'endpoint primario di questo studio è valutare e confrontare la prevalenza e la gravità della sarcopenia tra coorti normopeso e obese negli adulti in convalescenza da fratture del collo del femore.

DISEGNO DELLO STUDIO 1.1 Panoramica del disegno dello studio Questo studio prospettico si concentra su pazienti ospedalizzati in riabilitazione dopo frattura del collo femorale. Dopo il consenso informato, i partecipanti vengono sottoposti a una valutazione iniziale completa, inclusi dettagli demografici, anamnesi medica, abitudini di vita, informazioni sulle fratture e stato cognitivo. Vengono raccolti campioni di sangue per vari marcatori biochimici.

Dopo la valutazione iniziale, i pazienti vengono stratificati in due gruppi in base al peso corporeo: peso normale e obesi. A seguito di questa stratificazione, vengono condotte una serie di valutazioni che comprendono lo stato cognitivo (MMSE), misurazioni antropometriche (BMI), indipendenza funzionale (FIM), mobilità (Up & Go Test), fragilità, forza di presa della mano, probabilità di sarcopenia (SARC-F ), forza muscolare e riflessi (MSRA) e stato nutrizionale (MNA). Tali accertamenti mirano a fornire una valutazione approfondita dello stato di salute e funzionale, costituendo la base per successive analisi sull’impatto della sarcopenia e dell’obesità sul recupero post-frattura.

1.2 Popolazione in studio 1.2.1 Numero di soggetti La popolazione in studio includerà fino a 300 partecipanti, maschi e femmine, di età compresa tra 60 e 85 anni, a cui è stata diagnosticata una frattura del collo del femore.

1.2.2 Criteri di inclusione

• Età compresa tra 60 e 85 anni
• Nell'ultimo anno ha subito la frattura del collo del femore.
• Soggetto disposto e in grado di leggere, comprendere e firmare un consenso informato. 1.2.3 Criteri di esclusione
• Impossibilità di rispettare il protocollo dello studio o di comprendere e firmare un consenso informato
• Diagnosi di un disturbo psichiatrico precedente al recente collo del femore.
• Malignità attiva
• Storia di altre malattie neurodegenerative tra cui il morbo di Alzheimer (AD), il morbo di Parkinson (PD), la demenza a corpi di Lewy (LBD), la demenza frontotemporale (FTD), la sclerosi multipla (SM), la sclerosi laterale amiotrofica (SLA), la malattia di Creutzfeld Jacob (CJD) , Atrofia multisistemica (MSA), Paralisi pseudobulbare (PSP), Degenerazione corticobasale (CBD), Sindrome di Wernicke Korsakoff
• Disturbi infiammatori cronici: (ad esempio, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico).
• Disturbi endocrini: individui con disturbi endocrini che colpiscono il metabolismo muscolare (ad esempio, sindrome di Cushing, ipertiroidismo)
• Interventi importanti recenti: sono stati esclusi i partecipanti che avevano subito interventi chirurgici importanti diversi dalla frattura del collo del femore negli ultimi sei mesi

• Grave deterioramento cognitivo: ad esempio, la demenza avanzata è stata esclusa per garantire una partecipazione affidabile alle valutazioni e una segnalazione accurata dei sintomi correlati alla sarcopenia.

  2 Procedure di studio. 2.1 Screening e valutazione di base Previo consenso, i partecipanti idonei saranno invitati per la valutazione di base che include le seguenti procedure. La valutazione sarà programmata per un massimo di 6 settimane dopo il consenso.

  1. Dati demografici e clinici.
  2. Mini-Mental State Examination (MMSE): lo stato cognitivo sarà valutato utilizzando il MMSE, uno strumento ampiamente utilizzato per valutare l'orientamento, la memoria e altre funzioni cognitive.
  3. Misurazioni antropometriche: peso e altezza verranno registrati per calcolare l'indice di massa corporea (BMI)
  4. Misura dell'indipendenza funzionale (FIM): valutazione delle funzioni di base, del livello di indipendenza nelle attività della vita quotidiana.
  5. Test di mobilità Up & Go: questo test serve come indicatore di mobilità ed equilibrio.
  6. Valutazione della fragilità: la valutazione della fragilità comporterà la valutazione di vari aspetti fisici e funzionali per valutare la vulnerabilità e la resilienza del paziente.
  7. Forza della presa della mano: misurare la forza della presa della mano fornirà informazioni sulla forza muscolare complessiva e sulla capacità funzionale.
  8. SARC-F: verrà somministrato il questionario SARC-F per valutare la probabilità di sarcopenia, concentrandosi sulla forza, sull'assistenza nel camminare, sull'alzarsi da una sedia, sul salire le scale e sulle cadute.
  9. MSRA (valutazione della forza muscolare e dei riflessi): questa valutazione comporterà la valutazione della forza muscolare e dei riflessi, fornendo una comprensione più dettagliata della funzione neuromuscolare del paziente.
  10. Mini Valutazione Nutrizionale (MNA): la MNA verrà utilizzata per valutare lo stato nutrizionale del paziente, aiutando a identificare gli individui a rischio di malnutrizione.

  11. Test di laboratorio.

      2.2 Valutazione post-riabilitativa.

      Al termine del periodo di riabilitazione, i soggetti saranno sottoposti a una valutazione completa per valutare vari parametri sanitari e funzionali. Verranno effettuate le seguenti prove:

• Esami del sangue: pannello chimico, calcio, vitamina D, proteina C-reattiva (CRP) e CBC
• Misura dell'indipendenza funzionale
• Test di mobilità “Up & Go”.
• Circonferenza polpaccio
• Mini-esame di stato mentale
• Forza della presa della mano
• Questionario SARC-F
• Valutazione della forza muscolare e dei riflessi
• Mini valutazione nutrizionale
• Valutazione della fragilità
• Misure antropometriche

2.3 Visite non programmate Le visite non programmate possono essere effettuate in qualsiasi momento durante lo studio su richiesta del soggetto o come ritenuto necessario dallo sperimentatore. Verranno registrati la data e il motivo della visita non programmata.

2.4 Criteri e procedure di ritiro I soggetti verranno ritirati se in qualsiasi momento decidono di revocare il consenso o se, a giudizio dello sperimentatore, è nel migliore interesse del soggetto essere ritirato per qualsiasi motivo.

3 Analisi statistica 3.1 Statistiche descrittive I dati continui saranno espressi come medie ± deviazioni standard. La distribuzione normale per tutte le variabili sarà testata utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. Verranno eseguiti t-test indipendenti per confrontare le variabili tra i due gruppi. Verranno eseguiti t-test dipendenti per confrontare i cambiamenti all'interno dei gruppi. I dati categorici saranno espressi in numeri e percentuali e saranno confrontati mediante test chi-quadrato. Le analisi univariate saranno eseguite utilizzando i test esatti Chi-Square/Fisher (ove appropriato) per identificare le variabili significative (P < 0,05)

4 Amministrazione e regolamentazione 4.1 Etica Questo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (2008), le linee guida ICH - GCP e le normative locali applicabili.

4.2 Consenso informato Lo sperimentatore (o designato) otterrà il consenso informato scritto dal paziente che partecipa a questo studio dopo un'adeguata spiegazione degli scopi, dei metodi, degli obiettivi e dei potenziali rischi dello studio e prima di intraprendere qualsiasi procedura correlata allo studio. Lo sperimentatore deve utilizzare un modulo di consenso per documentare il consenso informato scritto.

Dopo che il soggetto ha avuto il tempo di leggere le informazioni e ritiene che tutte le domande abbiano ricevuto una risposta soddisfacente, gli verrà chiesto di firmare il modulo di consenso informato.

Lo sperimentatore (o la persona designata) spiegherà ai soggetti che sono completamente liberi di rifiutarsi di entrare nello studio o di ritirarsi dallo stesso in qualsiasi momento, senza alcuna conseguenza per le loro ulteriori cure e senza necessità di giustificazione. Lo sperimentatore completerà la sezione del consenso informato della CRF per ciascun soggetto.

Ciascun soggetto sarà informato che le sue cartelle cliniche di origine potranno essere esaminate da un revisore QA o da un ispettore dell'autorità di regolamentazione, in conformità con le normative applicabili, che lo sperimentatore proteggerà qualsiasi informazione personale non correlata allo studio e che queste le persone sono tenute agli stessi obblighi di riservatezza del medico di famiglia del soggetto.

4.3 Riservatezza L'anonimato dei pazienti sarà rigorosamente mantenuto e le loro identità saranno protette da soggetti non autorizzati. Le informazioni non devono essere divulgate a terzi (ad eccezione del personale medico o dei dipendenti o agenti direttamente coinvolti nella conduzione dello studio o come richiesto dalla legge).

4.4 Comitato di revisione istituzionale (IRB) Questo protocollo e qualsiasi materiale di accompagnamento, inclusi i documenti di consenso informato da fornire al soggetto, saranno presentati dallo sperimentatore all'IRB appropriato secondo i requisiti del Ministero della Salute israeliano e dell'ICH-GCP. L'approvazione dell'IRB deve essere ottenuta prima dell'inizio dello studio.

4.5 Interruzione dello studio Gli sperimentatori si riservano il diritto di interrompere lo studio in qualsiasi momento. Nel terminare lo studio, i ricercatori garantiranno che venga data adeguata considerazione alla tutela degli interessi dei soggetti.

4.6 Fascicoli dello studio Le cartelle cliniche saranno conservate adeguatamente per consentire una buona archiviazione dei dati e la successiva gestione. I documenti di origine clinica del soggetto includono (anche se non limitati a) quanto segue: note dell'ospedale/clinica/del medico e dell'infermiere del soggetto, agenda degli appuntamenti, rapporti di laboratorio originali, lettere dei consulenti, registro di screening e arruolamento, ecc.

I ricercatori devono provvedere alla conservazione dei codici identificativi del soggetto e di tutta la documentazione dello studio come sopra elencato per 15 anni dopo la conclusione dello studio.

4.7 Eventi avversi 4.7.1 Definizioni: Evento avverso (o esperienza avversa; EA): qualsiasi evento medico sfavorevole in un soggetto di studio, che non ha necessariamente una relazione causale con il trattamento in studio. Un evento avverso può quindi essere qualsiasi segno sfavorevole e non intenzionale (incluso, ad esempio, un risultato di laboratorio anomalo), sintomo o malattia temporaneamente associata all'uso di un prodotto medico, considerato o meno correlato al medicinale.

Evento avverso grave (SAE): qualsiasi evento medico sfavorevole che soddisfi la definizione di evento avverso di cui sopra e, inoltre, a qualsiasi dosaggio:

• Risultati nella morte
• È in pericolo di vita
• Risultati in disabilità/incapacità persistente o significativa
• Richiede il ricovero o il prolungamento del ricovero esistente
• È un'anomalia congenita/difetto congenito
• Qualsiasi altro evento medico importante che potrebbe non essere immediatamente pericoloso per la vita o comportare la morte o il ricovero ospedaliero ma, secondo il giudizio medico e scientifico, potrebbe mettere a repentaglio il soggetto o richiedere un intervento per prevenire uno o qualsiasi altro degli esiti sopra elencati. Questi eventi dovrebbero solitamente essere considerati gravi.

Nota: "pericoloso per la vita" si riferisce a qualsiasi esperienza avversa in cui il soggetto era a rischio immediato di morte a causa della reazione al momento dell'evento avverso. Non si riferisce a una reazione che ipoteticamente avrebbe potuto causare la morte se fosse stata più grave.

4.7.2 Valutazione degli eventi avversi I soggetti saranno monitorati per gli eventi avversi durante l'intero studio e, più in particolare, durante e dopo ciascuna sessione di trattamento mediante indagine clinica, osservazione clinica e (se applicabile) mediante esame clinico. Le informazioni sugli eventi avversi saranno documentate e tutti i soggetti saranno interrogati sugli eventi avversi ad ogni visita durante il periodo di trattamento e alle visite di follow-up. Gli eventi avversi verranno registrati anche ogni volta segnalati spontaneamente dal soggetto. La descrizione dell'evento, la data di insorgenza, l'intensità, la durata, il trattamento per l'AE, l'eventuale risoluzione dell'AE e la probabile relazione con il prodotto in studio verranno registrati nelle CRF.

L’intensità o la gravità dell’evento avverso sarà caratterizzata come:

Lieve: EA facilmente tollerabile Moderato: EA sufficientemente fastidioso da interferire con l’attività quotidiana Grave: EA che impedisce le normali attività quotidiane

L’esito di un evento avverso è classificato come segue:

• Recuperato: il paziente si è completamente ripreso dall'evento avverso senza effetti residui osservabili
• Guarito con postumi: il paziente si è completamente ripreso dall'evento avverso con effetti residui
• In corso: l’evento avverso è ancora in corso
• Sconosciuto
• Morte Segnalazione di eventi avversi gravi Lo sperimentatore deve registrare tutti gli eventi avversi gravi indipendentemente dal trattamento o dalla relazione con il prodotto in sperimentazione non appena viene informato dell'evento.

Qualsiasi SAE che si verifica dopo che un paziente è entrato nello studio (dopo aver firmato il consenso informato), deve essere segnalato. La copia originale del modulo relativo agli eventi avversi gravi dovrà essere conservata insieme alla documentazione presso il sito.

I pazienti che hanno avuto un SAE durante il periodo di trattamento devono essere seguiti clinicamente fino a quando tutti i parametri (compresi quelli di laboratorio) non sono tornati alla normalità, si sono stabilizzati o non sono stati chiariti in altro modo.

Gli eventi SAE dovrebbero essere segnalati dallo sperimentatore alle autorità competenti e ai comitati etici secondo i requisiti locali.

4.8 Finanziamento Lo studio non dispone di finanziamenti. 4.9 Copertura assicurativa da parte dell'assicurazione Shmuel harofeh Medical Center che include le sperimentazioni cliniche avviate dallo sperimentatore.