胸部硬膜外鎮痛は、胸部手術を受ける患者の排尿に影響を与えるか?

バックグラウンド

1. 背景 急性尿閉は、手術および麻酔後の最も一般的な合併症の 1 つです。 それは、男女およびすべての年齢層の患者に、あらゆる種類の外科的処置の後に発生する可能性があります。 これは、静脈内輸液の増加、術後の痛み、麻酔の種類など、いくつかの要因に関連しています 1。

排尿は、排尿筋と外尿道括約筋の間の協調作用に依存します。 両方の筋肉の運動ニューロンは仙骨脊髄に位置し、それらの間の調整は尾側脳幹の橋被蓋で発生します。 外尿道括約筋を神経支配する運動ニューロンは、S1 セグメントから S3 セグメントに伸びる Onuf の核に位置しています。 排尿筋平滑筋は、副交感神経線維によって神経支配されます。副交感神経線維は、仙骨の中間外側細胞群に存在し、S2-4 に位置しています。 膀胱と尿道を支配する交感神経線維は、自制を促進する上で重要な役割を果たし、腰髄の中間外側細胞群 (L1-L4) に位置しています。 膀胱からのほとんどの求心性線維は、セグメント L4-S2 で骨盤神経を通って仙骨に入り、大部分は薄い有髄または無髄です。

全か無かのブロックである脊椎麻酔とは異なり、硬膜外麻酔には、最小限の運動ブロックによる鎮痛から高密度麻酔 (差動遮断) まで、さまざまな用途があります。 硬膜外麻酔は、脊髄のさまざまなレベルで行うことができるため、脊髄の一部のみをブロックすることができます（部分ブロック）。 したがって、セグメント Th 4-6 から Th 10-12 内の硬膜外鎮痛は、排尿反射にまったく影響を与えないか、最小限の影響しか与えないと考えられます。

腰部硬膜外麻酔に焦点を当てた、さまざまな麻酔薬 2-8 の尿力学的効果に関する研究はほとんどありません。 硬膜外鎮痛の影響下で、患者は尿意を感じなくなり、尿閉や膀胱過膨張を引き起こす可能性があります。 膀胱がいっぱいになると、排尿筋が伸びて損傷する可能性があります。

例えば、陣痛と分娩のための腰部硬膜外鎮痛の使用は、分娩後の尿閉の原因となることが多いとされてきました。 これは、これらの患者が排尿困難を示すという事実によって裏付けられています 7. 脊髄および硬膜外オピオイド投与は、仙骨侵害受容ニューロンおよび自律神経線維に対する直接的な脊髄作用によって下部尿路の機能に影響を与えます 9.

髄腔内に投与された持続性局所麻酔薬は、排尿反射を急速にブロックします。 排尿筋の収縮は、ブピバカイン 10 の脊椎注射の約 7 ～ 8 時間後に回復します。 このため、脊椎麻酔または硬膜外麻酔の患者では、膀胱カテーテル法が一般的に行われています。

経尿道カテーテルの使用は、患者の不快感、尿路感染症、尿道外傷および狭窄などの重大な病的状態に関連しています。 1 回のカテーテル挿入による感染リスクは 1 ～ 2% であり、留置カテーテルを 1 日追加するごとに 3 ～ 7% 上昇する可能性があります 11。 外傷性または長時間のカテーテル挿入は、尿道炎および尿道狭窄につながる可能性があります 12. 局所麻酔中の適切なカテーテル法 13-15 については、まだコンセンサスが得られていません。

胸部硬膜外麻酔下での尿力学的変化はまだ不明です。 この研究の目的は、開胸術または胸骨切開術を受ける患者の術後疼痛治療のために、セグメント T2 から T10 内の胸部硬膜外鎮痛の前と最中の下部尿路機能を比較することです。 硬膜外鎮痛下での膀胱機能に関するより良い知識は、周術期経尿道カテーテルのより制限的な使用につながる可能性があると期待しています。

目的

この研究の目的は、開胸術または胸骨切開術を受ける患者の術後疼痛治療のために、セグメント T2 から T10 内の胸部硬膜外鎮痛の前と最中の下部尿路機能を比較することです。 硬膜外鎮痛下での膀胱機能に関するより良い知識は、周術期経尿道カテーテルのより制限的な使用につながる可能性があると期待しています。

仮説 胸部硬膜外鎮痛は、男性と女性の排尿に影響を与えません。 したがって、経尿道カテーテル法は、胸部手術を受ける胸部硬膜外鎮痛のすべての患者に必須というわけではありません。

メソッド

前向き、オープン、観察、フォローアップ研究。 設定: ベルン大学病院胸部外科

研究集団 周術期に胸部硬膜外麻酔を受ける胸部手術を受ける合計 26 人の患者 (グループごとに男性 13 人、女性 13 人) が必要になります。