急性B型大動脈解離患者における集中的な血圧管理 (RAID)

大動脈解離 (AD) 動脈瘤は、臨床現場で一般的な壊滅的な大動脈疾患です。 米国では、有病率は年間 100,000 人あたり約 2.9 ～ 3.5 症例であり、最近の証拠によると、年間 100,000 人の患者あたり最大 14 症例の発生率が増加しています。 AD動脈瘤は、上行大動脈が関与しているかどうかに基づいて、スタンフォードA型とB型に分類できます。 急性 B 型大動脈解離 (ABAD) については、一般に大動脈解離全体の 3 分の 1 を占めており、血圧の制御が最適ではないため、特に中国人の間でより一般的です。 症状の発症からのABADの最適な治療法は不明のままです。 急性期の心拍数と血圧の保存的治療は、腸間膜動脈合併や下肢動脈塞栓症などの重篤な合併症のない患者にとって不可欠な治療法です。 過去数十年で投薬の最適化と外科的修復技術が大幅に改善されましたが、ABADの長期生存率は依然として低いです。 ABAD の 5 年生存率と 10 年生存率は、それぞれ 60% と 35% であると報告されています。 近年の低侵襲技術の開発により、血管内修復術は ABAD 患者の治療における日常的な治療法となり、これにより予後が改善され、5 年生存率は 80% 近くになりました。

高血圧はADの最も一般的な原因としてよく知られています。 International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) の統計では、AD 患者の 72.1% に高血圧の病歴があることが示されました。 高血圧は血腫の拡大を悪化させ、深刻な結果をもたらす可能性があります。 したがって、効果的な血圧コントロールは、急性アルツハイマー病によって引き起こされる激しい痛みを軽減し、動脈解離の進行を軽減する可能性があります。 高血圧の管理は、急性大動脈解離の主要な治療法であり、治療全体を通じて維持する必要があります。 現在、すべてのガイドラインは、急性期の AD 患者の心拍数と血圧を制御することにより、大動脈圧を低下させることを推奨しています。 理論的には、十分な終末臓器灌流を満たす最小レベルに血圧を制御することで、血管破裂のリスクを可能な限り減らすことができます。 一方、低血圧の目標が多すぎると、患者の死亡率が高くなる可能性があります。 パウエルと彼の同僚は、最低血圧が 10mmHg (対.

それにもかかわらず、これまでのところ、AD 患者の血圧の全会一致の最適な目標はありません。 アメリカ心臓協会とカナダ心臓血管学会は、血圧を 140/90mmHg 未満に制御することを推奨していますが、糖尿病または慢性腎不全の患者の場合、血圧目標は 130/80 mmHg を下回らないようにする必要があります。 最近、日本循環器学会は、血圧を130mmHg以上にコントロールすることを推奨しています。 したがって、血圧を集中的にコントロールすることで、

方法 研究のデザインと設定 この研究は、中国の 8 つの三次病院で 2 年間にわたって最大 360 人の患者を募集する前向きランダム化比較試験でした。 参加病院で新たにABADと診断されたすべての患者は、潜在的な適格性についてスクリーニングされます。 この研究は、病院の倫理委員会によって承認されました (20160920-9)。 書面によるインフォームドコンセントは、患者または法的に権限を与えられた代理人によって署名されます。 この研究は、ClinicalTrial.gov のウェブサイトに登録されました。

サイトと患者 8 つの病院の医師が、2016 年 3 月 19 日に杭州のコートヤード マリオットで開催されたキックオフ ミーティングに出席し、研究プロトコルと詳細について話し合いました。 改訂された研究プロトコルは、改訂された議論の結果とすべての参加ユニットの合意に従って可決されました。 血圧の測定方法と使用する機器が統一されています。 すべての病院は、同様の非侵襲的な血圧モニタリング方法と統一されたモニタリング頻度を採用して、2つのグループで血圧が目標範囲内に制御されているかどうかを観察します。 同様に、退院後の血圧目標も同じレベルに維持されました。

以下の包含および除外基準に適合する、参加病院からのAD患者はすべて無作為化されます。 包含および除外基準は、他の部分で示されました。

無作為化 ブロック無作為化が採用され、集中的および従来の血圧管理治療が、4、6、8、および 10 ～ 360 人の被験者のサイズのブロックに 1:1 の比率で無作為に割り当てられました。 この試験は非盲検試験です。 各参加センターの研究者が急性発症後 4 時間以内に潜在的な患者をスクリーニングした後、事前に割り当てられた封筒から番号が取得され、患者がどのグループに割り当てられるかが示されます。

治療 すべての患者は、医師の裁量で ICU または一般病棟に入院しました。 大動脈管理のガイドラインに基づいて、すべての患者は鎮痛療法と心拍数および血圧治療の標準管理を受けました。 静脈内エスモロールは、心拍数の継続的な制御に使用されました。 静脈内降圧薬の選択は、主治医の裁量に委ねられていました。 状況が安定した後、点滴治療から経口治療に移行しました。 集中的および従来のグループの目標血圧は、

研究のエンドポイント 主要アウトカムは、死亡、入院中の永続的な対麻痺または半麻痺、および退院時に血液透析を必要とする腎不全を含む、複合的な院内有害アウトカムである。

副次評価項目には、6 か月および 1 年の死亡率、ICU 滞在期間、総入院期間、術後腎障害、および再介入が含まれます。

データ収集 個々の参加病院の研究コーディネーターが、症例報告書に必要なデータを収集します。 ただし、データの名前は変更されており、データにアクセスするには特別なセキュリティ コードが必要でした。 調査員間のコミュニケーションを容易にするために、症例報告フォームは中国語で書かれました。 一次研究機関は、すべてのセンターのデータを収集してチェックする責任があります。また、質問がある場合は、さまざまなセンターの共同研究者に連絡して、確認または修正してもらいます。 主要な研究機関は、発生する可能性のあるすべての予期しない状況に備えて廃棄計画を実施するために、独立した研究品質管理グループを設立しました。

サンプルサイズの計算と中間解析 プライマリアウトカムは、死亡、脳卒中、入院中の永続的な対麻痺または半麻痺、および退院時に血液透析を必要とする腎不全を含む、病院内の複合有害アウトカムでした。 Bashirらは、ABADの総合的な院内重度予後有害事象の発生率は45.2%であると報告した。 総合病院での集中的な血圧管理後の重篤な予後有害事象の発生率を 30% に減らすことができると仮定すると、研究に登録された合計 322 人の被験者は、適切なソフトウェア計算を通じて 2 つのグループ間の統計学的な違いを見つけるのに十分です。 0.8 の検出力と、α = 0.05 の両側検定で。 10% の脱落率を考慮すると、360 例を研究に含めることが提案されています。 試験登録の途中で正式な中間解析が行われました。 全体的なタイプ I エラーは、O'Brien-Fleming 支出関数を使用して制御され、主要エンドポイントの最終有意水準は 0.05 でした。

統計分析 記述データは、平均 ± SD、中央値 (四分位範囲)、または数とパーセンテージとして報告されました。 2 つのグループ間の違いに関しては、カイ 2 乗分析を使用してカテゴリ変数を比較しました。 連続変数は、正規分布データの独立サンプル T 検定と非正規分布データのマンホイットニー U 検定を使用して比較されました。 生存分析のために、ログランク検定を使用してグループ間の差を評価するためにカプラン・マイヤー推定値を生成し、データを累積死亡率曲線として表した。 SPSS 16.0 (米国イリノイ州シカゴ) および PASS 11.0 を使用して、統計分析を実行しました。 統計的有意性は P 値として定義されました

考察 ABAD は、大動脈解離の全症例の約 30% を占めています。 A型大動脈解離とは対照的に、B型解離の患者は高齢になる傾向があり、アテローム性動脈硬化症の発生率が高くなります。 急性大動脈解離管理の最初の目標は、血圧と心拍数の制御に向けられており、その後、大動脈せん断応力を制御することで偽腔の伝播を制限します。 医学的管理により、院内死亡率は 10% 未満であることが示されていますが、退院後も急性 B 型大動脈疾患は進行し続け、最終的に複雑な B 型疾患になります。 さらに、複雑な急性 B 型大動脈解離は、特に高齢者で 30% もの高い死亡率を示します。 血圧のコントロール不良が、B型大動脈解離の合併症への進行、さらには上行大動脈への裂傷の主な原因の1つであると考えられていました。 Dalsart と同僚は、130 mmHg を超える収縮期血圧が、B 型大動脈解離におけるより大きな大動脈拡大と関連していることを示しました (P=0.02) 。 急性A型大動脈解離の修復を受けた252人の患者を25年間追跡した別の研究では、収縮期血圧140mmHgを維持していた患者。 したがって、ほとんどのガイドラインでは、収縮期血圧の妥当な初期目標は 100 ～ 120 mm Hg であると推奨されています。 ただし、この目標は、すべての末端臓器の血液供給が損なわれていないという仮説に基づいています。 International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) のデータによると、急性 B 型大動脈解離を呈する患者の約 4 分の 1 は、麻痺につながる脊髄動脈の灌流不全、対麻痺または腹痛。 したがって、血圧の低下を最小限に抑え、適切な末端臓器灌流を維持する方法は課題です。 大多数の B 型大動脈解離患者が高血圧の病歴を持っていることを考えると、低すぎる血圧の目標は、脳灌流または複雑な臓器灌流を構成する可能性があり、その結果、脳卒中または虚血性腸壊死などの他の罹患率を引き起こします。 一方、非常に厳格な血圧目標と患者の日常活動の制約は、患者の不安を悪化させ、逆に血圧を上昇させる可能性があります。 残念ながら、さまざまな患者に最適な血圧目標設定を導くための経験的データや試験はありません。 したがって、研究はギャップを埋めるように設計されました。

結論として、研究者らは、この研究が急性 B 型大動脈解離患者の血圧管理に新たな洞察を提供し、その後の転帰を改善すると信じています。