Control intensivo de la presión arterial en pacientes con disección aórtica aguda tipo B (RAID)

El aneurisma de disección aórtica (AD) es una enfermedad aórtica catastrófica común en el entorno clínico. En los EE. UU., la prevalencia es de aproximadamente 2,9-3,5 casos/100 000 personas por año, y la evidencia reciente muestra una incidencia creciente de hasta 14 casos por 100 000 pacientes por año. El aneurisma AD se puede clasificar en los tipos de Stanford A y B en función de si la aorta ascendente estaba involucrada. Para la disección aórtica aguda tipo B (ABAD), que generalmente representa un tercio de todas las disecciones aórticas y es especialmente más común entre los chinos debido al control subóptimo de la presión arterial. El tratamiento óptimo de ABAD desde el inicio de los síntomas sigue siendo incierto. La terapia conservadora del control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial en la fase aguda es el tratamiento esencial para el paciente sin complicaciones graves, como la arteria mesentérica concurrente o la embolia arterial de las extremidades inferiores. La supervivencia a largo plazo de ABAD sigue siendo baja, aunque ha mejorado mucho en la optimización de la medicación y la técnica de reparación quirúrgica en las últimas décadas. Se informó que las tasas de supervivencia a 5 y 10 años para ABAD fueron del 60% y 35% respectivamente. Con el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en los últimos años, el procedimiento de reparación endovascular se ha convertido en un procedimiento de rutina en el tratamiento de pacientes con ABAD, lo que ha mejorado el pronóstico con una tasa de supervivencia a 5 años cercana al 80%.

La hipertensión es bien conocida como la causa más común de EA. Las estadísticas del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda (IRAD) demostraron que el 72,1% de los pacientes con EA tenían antecedentes de hipertensión. La hipertensión puede agravar la expansión del hematoma y tener consecuencias graves. Por lo tanto, el control eficaz de la presión arterial puede aliviar el dolor intenso causado por la DA aguda y disminuir la progresión de la disección arterial. El control de la hipertensión es el tratamiento primario de la disección aórtica aguda y debe mantenerse durante todo el tratamiento. Actualmente, todas las pautas recomiendan disminuir la presión transaórtica mediante el control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial para pacientes con DA en fase aguda. Teóricamente, controlar la presión arterial al nivel mínimo que satisfaga la perfusión suficiente del órgano diana puede disminuir el riesgo de ruptura del vaso tanto como sea posible. Considerando que, demasiado objetivo de presión arterial baja puede aumentar la mortalidad de los pacientes. Powell y su colega encontraron que cuando la presión arterial mínima aumentaba 10 mmHg (vs.

Sin embargo, hasta el momento no existe un objetivo óptimo unánime para la presión arterial en pacientes con EA. La American Heart Association y la Canadian Cardiovascular Society recomiendan que la presión arterial se controle por debajo de 140/90 mmHg, mientras que para los pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica, el objetivo de presión arterial no debe ser inferior a 130/80 mmHg. Recientemente, la Sociedad de Circulación Japonesa recomendó que la presión arterial debe controlarse a no menos de 130 mmHg. Por lo tanto, el control intensivo de la presión arterial para

Métodos Diseño y entorno del estudio El estudio fue un ensayo controlado aleatorio prospectivo que reclutará un máximo de 360 ​​pacientes en ocho hospitales terciarios chinos durante 2 años. Todos los pacientes con diagnóstico nuevo de ABAD en los hospitales participantes serán evaluados para determinar su elegibilidad potencial. El estudio fue aprobado por el comité de ética de los hospitales (20160920-9). Los consentimientos informados por escrito serán firmados por los pacientes o sus representantes legalmente autorizados. El estudio fue registrado en el sitio web de ClinicalTrial.gov.

Sitios y pacientes Médicos de ocho hospitales asistieron a la reunión de lanzamiento celebrada en el Courtyard Marriott, Hangzhou, el 19 de marzo de 2016, y discutieron el protocolo y los detalles de la investigación. El protocolo de investigación modificado se aprobó de acuerdo con los resultados de la discusión revisada y el acuerdo de todas las unidades participantes. Los métodos de medición de la presión arterial y el aparato utilizado están unificados. Todos los hospitales adoptarán un método de control de la presión arterial no invasivo similar y una frecuencia de control unificada para observar si la presión arterial se controla dentro del rango objetivo en dos grupos. Asimismo, el objetivo de presión arterial tras el alta se mantuvo en los mismos niveles.

Todos los pacientes con EA de los hospitales participantes que cumplan con los siguientes criterios de inclusión y exclusión serán aleatorizados. Los criterios de inclusión y exclusión se muestran en otras partes.

Aleatorización Se adoptó la aleatorización en bloques y los tratamientos intensivos y convencionales de control de la presión arterial se asignaron al azar en una proporción de 1:1 en bloques de tamaños de 4, 6, 8 y 10 a 360 sujetos. El estudio es un ensayo de etiqueta abierta. Después de que los investigadores de cada centro participante examinaron a los pacientes potenciales dentro de las 4 horas posteriores al inicio agudo, se obtendrá un número de un sobre preasignado que indica a qué grupo se asignará el paciente.

Tratamientos Todos los pacientes fueron ingresados ​​en UCI o salas generales a criterio de los médicos. Con base en las guías de manejo aórtico, todos los pacientes recibieron terapia analgésica y tratamientos estándar de control de frecuencia cardíaca y presión arterial. Se utilizó esmolol intravenoso para el control continuo de la frecuencia cardíaca. La elección de los agentes antihipertensivos intravenosos quedó a discreción de los médicos a cargo. Después de la estabilización de la situación, los medicamentos intravenosos se cambiaron a los tratamientos orales. Los objetivos de presión arterial para los grupos intensivo y convencional fueron

Criterios de valoración del estudio El resultado primario es un resultado adverso intrahospitalario compuesto, que incluye muerte, paraplejía permanente o semiparálisis durante la hospitalización e insuficiencia renal que requiere hemodiálisis al alta.

Los resultados secundarios incluyen la mortalidad a los 6 meses y al año, la duración de la estancia en la UCI, la duración total de la estancia hospitalaria, la lesión renal posoperatoria y la reintervención.

Recopilación de datos Los coordinadores de investigación de cada hospital participante recopilarán los datos requeridos en el formulario de informe de casos. Sin embargo, se quitó el nombre a los datos y se requirió un código de seguridad especial para acceder a los datos. Para facilitar la comunicación entre los investigadores, el formulario de informe de caso se escribió en chino. El instituto de investigación primaria es responsable de recopilar y verificar los datos de todos los centros; y se pondrá en contacto con los co-investigadores en varios centros para verificar o revisar si tuvieran alguna pregunta. El instituto de investigación principal ha establecido un grupo de control de calidad de estudio independiente para implementar el plan de eliminación para todas las circunstancias inesperadas que puedan ocurrir.

Cálculo del tamaño de la muestra y análisis intermedio El resultado primario fue un resultado adverso hospitalario compuesto, que incluía muerte, accidente cerebrovascular, paraplejía permanente o semiparálisis durante la hospitalización e insuficiencia renal que requería hemodiálisis al alta. Bashir et al informaron que la incidencia de eventos adversos de pronóstico grave nosocomiales integrales de ABAD fue del 45,2%. Supongamos que la incidencia de eventos adversos de pronóstico severo en un hospital integral después del control intensivo de la presión arterial podría reducirse al 30 %, por lo que un total de 322 sujetos inscritos en el estudio son suficientes para encontrar la diferencia estadísticamente entre dos grupos a través del cálculo de software apropiado bajo la potencia de 0.8 y en la prueba de dos lados con α = 0.05. Considerando una tasa de abandono del 10%, se propone incluir 360 casos en su totalidad en el estudio. Se llevó a cabo un análisis provisional formal a mitad de camino durante la inscripción en el estudio. El error general de tipo I se controló mediante una función de gasto de O'Brien-Fleming, con un nivel de significancia final de 0,05 para el punto final primario.

Análisis estadístico Los datos descriptivos se informaron como media ± DE, mediana (rango intercuartílico) o número y porcentaje. Con respecto a las diferencias entre dos grupos, las variables categóricas se compararon mediante el análisis de chi-cuadrado. Las variables continuas se compararon utilizando la prueba T de muestra independiente para datos con distribución normal y la prueba U de Mann-Whitney para datos con distribución no normal. Para los análisis de supervivencia, se generaron estimaciones de Kaplan-Meier para evaluar las diferencias entre los grupos mediante la prueba de rangos logarítmicos y se expresaron los datos como curvas de mortalidad acumulada. El análisis estadístico se realizó con SPSS 16.0 (Chicago, Ill, EE. UU.) y PASS 11.0. La significación estadística se definió como un valor de P

Discusión ABAD comprende aproximadamente el 30% de todos los casos de disección aórtica. En contraste con la disección aórtica tipo A, los pacientes con disección tipo B tienden a ser mayores y tienen tasas más altas de aterosclerosis. Los objetivos iniciales para el manejo de la disección aórtica aguda están dirigidos al control de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, lo que posteriormente limita la propagación de la luz falsa al controlar la tensión de cizallamiento aórtico. Si bien el tratamiento médico ha demostrado una tasa de mortalidad hospitalaria inferior al 10 %, después del alta, la enfermedad aórtica aguda de tipo B continúa evolucionando, lo que eventualmente da como resultado una enfermedad de tipo B complicada. Además, la disección aórtica aguda tipo B complicada muestra una mortalidad aún más sorprendente, de hasta el 30%, particularmente en los ancianos. Se creía que el mal control de la presión arterial era una de las principales razones del progreso de la disección aórtica tipo B hacia complicaciones o incluso la laceración se extendía a la aorta ascendente. Dalsart y colaboradores demostraron que una presión arterial sistólica superior a 130 mmHg se asoció con un mayor agrandamiento aórtico en la disección aórtica tipo B (P=0,02) . En otro estudio de 25 años de seguimiento en 252 pacientes que recibieron reparación de disección aórtica aguda tipo A, los pacientes que mantuvieron una presión arterial sistólica de 140 mm Hg. Por lo tanto, la mayoría de las guías recomiendan un objetivo inicial razonable para la presión arterial sistólica entre 100 y 120 mm Hg. Sin embargo, este objetivo se basa en la hipótesis de que no se compromete todo el suministro de sangre a los órganos diana. Los datos del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda (IRAD) han demostrado que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que presentan disección aórtica aguda tipo B son seguidos en una categoría complicada, que incluye mala perfusión de las arterias espinales que conduce a paresia y paraplejía o mala perfusión de las arterias viscerales que conducen a dolor abdominal. Por lo tanto, cómo equilibrar la disminución de la presión arterial a la cantidad más baja y mantener una perfusión adecuada de órganos diana es un desafío. Dado que la gran mayoría de los pacientes con disección aórtica tipo B tenían antecedentes de hipertensión, un objetivo de presión arterial demasiado bajo puede comprender la perfusión cerebral o la perfusión de órganos complicada, lo que en consecuencia causó un accidente cerebrovascular u otra morbilidad como la necrosis intestinal isquémica. Por otro lado, un objetivo de presión arterial muy estricto y, en ocasiones, limitar las actividades diarias de los pacientes puede agravar la preocupación de los pacientes, lo que aumenta inversamente la presión arterial. Desafortunadamente, no hay datos empíricos o ensayos para guiar el ajuste óptimo de la presión arterial para varios pacientes. Por lo tanto, el estudio fue diseñado para cerrar la brecha.

En conclusión, los investigadores creen que el estudio proporcionará nuevos conocimientos sobre el control de la presión arterial de los pacientes con disección aórtica aguda de tipo B y, posteriormente, mejorará los resultados.