急性 B 型主动脉夹层患者的强化血压控制 (RAID)

主动脉夹层 (AD) 动脉瘤是临床上常见的灾难性主动脉疾病。 在美国，患病率约为每年 2.9-3.5 例/100000 人，最近的证据显示每年每 100000 名患者中的发病率高达 14 例。 AD动脉瘤根据是否累及升主动脉可分为Stanford A型和B型。 对于急性B型主动脉夹层（ABAD），一般占所有主动脉夹层的三分之一，尤其是中国人因血压控制不佳而更为常见。 从症状发作开始对 ABAD 的最佳治疗仍不确定。 对于没有并发肠系膜动脉或下肢动脉栓塞等严重并发症的患者，急性期心率和血压控制保守治疗是必不可少的治疗方法。 ABAD 的长期生存率仍然很低，尽管在过去几十年中药物优化和手术修复技术有了很大改进。 据报道，ABAD 的 5 年和 10 年生存率分别为 60% 和 35%。 近年来随着微创技术的发展，血管内修复术已成为ABAD患者的常规治疗手段，改善了预后，5年生存率接近80%。

众所周知，高血压是导致 AD 的最常见原因。 国际急性主动脉夹层登记处（IRAD）的统计显示，72.1%的AD患者有高血压病史。 高血压可加重血肿扩大，造成严重后果。 因此，有效控制血压可减轻急性AD引起的剧烈疼痛，减缓动脉夹层的进展。 控制高血压是急性主动脉夹层的首要治疗，应贯穿整个治疗过程。 目前，所有指南均建议通过控制急性期AD患者的心率和血压来降低经主动脉压。 理论上，将血压控制在满足终末器官充分灌注的最低水平，可以尽可能降低血管破裂的风险。 而过多的低血压目标可能会增加患者的死亡率。 Powell 和他的同事发现，当最低血压升高 10mmHg（相对于

然而，迄今为止，AD 患者的血压没有一致的最佳目标值。 美国心脏协会和加拿大心血管协会推荐血压应控制在140/90mmHg以下，而糖尿病或慢性肾功能衰竭患者的血压目标应不低于130/80mmHg。 最近，日本循环学会推荐血压控制在130mmHg以上。 因此,加强血压控制

方法 研究设计和设置 本研究是一项前瞻性随机对照试验，将在 2 年内在八家中国三级医院招募最多 360 名患者。 参与医院的所有新诊断 ABAD 患者都将接受潜在资格筛查。 本研究经医院伦理委员会批准（20160920-9）。 书面知情同意书将由患者或其合法授权代表签署。 该研究已在 ClinicalTrial.gov 网站上注册。

地点和患者 来自八家医院的医生参加了 2016 年 3 月 19 日在杭州万怡酒店举行的启动会议，并讨论了研究方案和细节。 根据修改后的讨论结果和各参与单位的同意，通过了修改后的研究方案。 血压测量的方法和使用的仪器是统一的。 各医院将采用相似的无创血压监测方法和统一的监测频率，观察两组患者血压是否控制在目标范围内。 同样，出院后的血压目标保持在相同水平。

来自参与医院的所有符合以下纳入和排除标准的 AD 患者将被随机分配。 其他部分显示了纳入和排除标准。

随机化 采用块状随机化，强化和常规血压控制治疗以 1:1 的比例随机分配到 4、6、8 和 10 至 360 名受试者的块中。 该研究是一项开放标签试验。 在每个参与中心的研究人员在急性发作后 4 小时内筛选潜在患者后，将从预先分配的信封中获取一个数字，该数字表示患者将被分配到哪个组。

治疗 所有患者均由医生决定入住ICU或普通病房。 根据主动脉管理指南，所有患者均接受镇痛治疗和标准控制心率和血压治疗。 静脉注射艾司洛尔用于持续控制心率。 静脉内降压药的选择由主管医师决定。 情况稳定后，由静脉用药转为口服治疗。 强化组和常规组的目标血压分别为

研究终点 主要结果是住院期间的复合不良结果，包括住院期间死亡、永久性截瘫或半瘫痪，以及出院时需要血液透析的肾功能衰竭。

次要结果包括 6 个月和 1 年的死亡率、ICU 住院时间、总住院时间、术后肾损伤和再干预。

数据收集 各个参与医院的研究协调员将收集病例报告表上所需的数据。 但是，数据已取消命名，并且需要特殊的安全代码才能访问数据。 为方便研究者之间的交流，病例报告表采用中文书写。 基层研究所负责收集、核对各中心数据；如有任何问题，将联系各中心的合作研究人员进行检查或修改。 基层研究所成立了独立的研究质量控制小组，对可能发生的一切突发情况实施处置方案。

样本量计算和中期分析 主要结局是住院期间的复合不良结局，包括住院期间死亡、中风、永久性截瘫或半瘫痪，以及出院时需要血液透析的肾功能衰竭。 Bashir 等人报道，ABAD 的综合院内严重预后不良事件的发生率为 45.2%。 假设综合性医院强化血压控制后严重预后不良事件发生率可降低至30%，那么总共322名入组受试者足以通过适当的软件计算在统计学上找到两组之间的差异。 0.8 的功效和在 α = 0.05 的两侧测试。 考虑到 10% 的脱落率，建议总共纳入 360 例病例。 正式的中期分析是在研究招募的中途进行的。 使用 O'Brien-Fleming 支出函数控制总体 I 类错误，主要终点的最终显着性水平为 0.05。

统计分析 描述性数据报告为平均值±标准差、中位数（四分位数间距）或数量和百分比。 关于两组之间的差异，使用卡方分析比较分类变量。 对正态分布数据使用独立样本 T 检验，对非正态分布数据使用 Mann-Whitney U 检验比较连续变量。 对于生存分析，生成 Kaplan-Meier 估计以使用对数秩检验评估组间差异，并将数据表示为累积死亡率曲线。 使用 SPSS 16.0（美国伊利诺伊州芝加哥）和 PASS 11.0 进行统计分析。 统计显着性定义为 P 值

讨论 ABAD 约占所有主动脉夹层病例的 30%。 与A型主动脉夹层相比，B型主动脉夹层患者年龄较大，动脉粥样硬化发生率较高。 急性主动脉夹层管理的最初目标是控制血压和心率，随后通过控制主动脉剪切应力来限制假腔的传播。 虽然医疗管理已证明住院死亡率低于 10%，但出院后急性 B 型主动脉疾病继续发展，最终导致复杂的 B 型疾病。 此外，复杂的急性 B 型主动脉夹层的死亡率甚至高达 30%，尤其是在老年人中。 血压控制不佳被认为是B型主动脉夹层进展为并发症甚至裂伤延伸至升主动脉的主要原因之一。 Dalsart 和他的同事证明，收缩压超过 130 mmHg 与 B 型主动脉夹层中更大的主动脉扩张相关 (P=0.02)。 在另一项对 252 名接受急性 A 型主动脉夹层修复术的患者进行 25 年随访的研究中，患者的收缩压维持在 140 毫米汞柱。 因此，大多数指南建议收缩压的合理初始目标值在 100 至 120 毫米汞柱之间。 然而，这个目标是基于所有终末器官血液供应都没有受到损害的假设。 来自国际急性主动脉夹层登记处 (IRAD) 的数据显示，大约四分之一的急性 B 型主动脉夹层患者被随访到复杂类别，包括导致轻瘫的脊髓动脉灌注不良，以及导致轻瘫的内脏动脉截瘫或灌注不良腹痛。 因此，如何平衡血压降低到最低量和维持足够的终末器官灌注是一个挑战。 鉴于绝大多数B型主动脉夹层患者有高血压病史，过低的血压目标可能包括脑灌注或复杂器官灌注，从而导致脑卒中或其他并发症，如缺血性肠坏死。 另一方面，过于严格的血压目标和有时对患者日常活动的限制可能会加重患者的忧虑，反而增加血压升高。 不幸的是，没有经验数据或试验来指导各种患者的最佳血压目标设置。 因此，该研究旨在弥合差距。

总之，研究人员认为，该研究将为急性 B 型主动脉夹层患者的血压管理提供新的见解，并随后改善结果。