Intensiv blodtrykskontrol hos patienter med akut type B aortedissektion (RAID)

Aortadissektion (AD) aneurisme er en almindelig katastrofal aortasygdom i kliniske omgivelser. I USA er prævalensen cirka 2,9-3,5 tilfælde/100.000 personer om året, med nyere beviser, der viser en stigende forekomst på op til 14 tilfælde pr. 100.000 patienter om året. AD-aneurisme kan klassificeres i typerne af Stanford A og B baseret på, om den ascenderende aorta var involveret. Til akut type B aortadissektion (ABAD), som generelt udgør en tredjedel af al aortadissektion og er især mere almindelig blandt kinesere på grund af den suboptimale kontrol af blodtrykket. Optimal behandling af ABAD fra symptomdebut er fortsat usikker. Konservativ behandling af puls- og blodtrykskontrol i den akutte fase er den essentielle behandling for patienten uden alvorlige komplikationer såsom samtidig mesenterisk arterie eller arteriel emboli i underekstremiteterne. Den langsigtede overlevelse af ABAD er stadig lav, selvom den har forbedret medicinoptimering og kirurgisk reparationsteknik i de seneste årtier. Det blev rapporteret, at 5-års og 10-års overlevelsesrater for ABAD var henholdsvis 60% og 35%. Efterhånden som udviklingen af ​​minimalt invasive teknikker i de senere år er endovaskulær reparationsprocedure blevet en rutineprocedure i behandlingen af ​​patienter med ABAD, hvilket gav en forbedret prognose med en 5-års overlevelsesrate tæt på 80 %.

Hypertension er velkendt som den mest almindelige årsag til AD. Statistikken fra International Registry of Acute Aorta Dissection (IRAD) viste, at 72,1% af AD-patienter havde en historie med hypertension. Hypertensionen kan forværre hæmatomudvidelse og resultere i alvorlige konsekvenser. Derfor kan blodtrykskontrol effektivt lindre de alvorlige smerter forårsaget af akut AD og mindske progressionen af ​​arteriel dissektion. Kontrol af hypertension er den primære behandling for akut aortadissektion og bør opretholdes under hele behandlingen. I øjeblikket anbefales alle retningslinjer for at sænke det transaorta tryk via styring af hjertefrekvens og blodtryk for AD-patienter i akut fase. Teoretisk set kan for at kontrollere blodtrykket til det minimale niveau, der opfylder den tilstrækkelige slutorganperfusion, mindske risikoen for karsprængning så meget som muligt. Hvorimod for meget lavt blodtryksmål kan øge patienternes dødelighed. Powell og hans kollega fandt, når minimumsblodtrykket steg med 10 mmHg (vs.

Ikke desto mindre er der hidtil intet enstemmigt optimalt mål for blodtryk hos patienter med AD. American Heart Association og Canadian Cardiovascular Society anbefaler, at blodtrykket skal kontrolleres til lavere end 140/90 mmHg, mens for patienter med diabetes eller kronisk nyresvigt, bør blodtryksmålet ikke være mindre end 130/80 mmHg. For nylig anbefalede Japanese Circulation Society, at blodtrykket skulle kontrolleres til ikke mindre end 130 mmHg. Derfor den intensive kontrol af blodtrykket til

Metoder Undersøgelsens design og rammer Undersøgelsen var et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg, der vil rekruttere maksimalt 360 patienter på otte tertiære kinesiske hospitaler over 2 år. Alle patienter med ny diagnosticeret ABAD på de deltagende hospitaler vil blive screenet for potentiel berettigelse. Undersøgelsen blev godkendt af hospitalernes etiske udvalg (20160920-9). Skriftlige informerede samtykker vil blive underskrevet af patienterne eller deres lovligt autoriserede repræsentanter. Undersøgelsen blev registreret på webstedet for ClinicalTrial.gov.

Steder og patienter Læger fra otte hospitaler deltog i kick-off-mødet, der blev afholdt i Courtyard Marriott, Hangzhou, den 19. marts 2016, og diskuterede forskningsprotokollen og detaljerne. Den ændrede forskningsprotokol blev vedtaget i henhold til reviderede diskussionsresultater og samtykke fra alle deltagende enheder. Metoderne til blodtryksmåling og det anvendte apparat er forenet. Alle hospitaler vil anvende lignende ikke-invasiv blodtryksovervågningsmetode og ensartet overvågningsfrekvens for at observere, om blodtrykket er kontrolleret inden for målområdet i to grupper. Ligeledes blev blodtryksmålet efter udskrivelsen holdt på de samme niveauer.

Alle patienter med AD fra de deltagende hospitaler, som overholder følgende inklusions- og eksklusionskriterier, vil blive randomiseret. Inklusions- og eksklusionskriterier blev vist i andre dele.

Randomisering Blokeret randomisering blev vedtaget, og de intensive og konventionelle blodtrykskontrolbehandlinger blev tildelt tilfældigt i et forhold på 1:1 i blokke med størrelser på 4,6,8 og 10 til 360 forsøgspersoner. Undersøgelsen er et åbent forsøg. Efter at efterforskere i hvert af de deltagende centre har screenet de potentielle patienter inden for 4 timer efter akut indtræden, vil et nummer blive hentet fra en præ-allokeret kuvert, og som angiver, hvilken gruppe patienten vil blive allokeret til.

Behandlinger Alle patienter blev indlagt på intensivafdeling eller almindelige afdelinger efter lægens skøn. Baseret på retningslinjerne for aortabehandling modtog alle patienter smertestillende behandling og standardkontrol af hjertefrekvens- og blodtryksbehandlinger. Intravenøs esmolol blev brugt til kontinuerlig kontrol af hjertefrekvenser. Valg af intravenøse antihypertensiva var efter de ansvarlige lægers skøn. Efter stabiliseringen af ​​situationen blev den intravenøse medicin flyttet til de orale behandlinger. Målblodtrykket for de intensive og konventionelle grupper var

Undersøgelsens endepunkter Det primære resultat er et sammensat uønsket resultat på hospitalet, herunder død, permanent paraplegi eller semi-paralyse under indlæggelsen og nyresvigt, der kræver hæmodialyse ved udskrivelse.

De sekundære udfald omfatter dødeligheden i 6 måneder og 1 år, ICU-opholdslængde, samlet længde af hospitalsophold, postoperativ nyreskade og re-intervention.

Dataindsamling Forskningskoordinatorer for det enkelte deltagende sygehus vil indsamle de nødvendige data på case-rapportskemaet. Dataene blev dog afnavnet, og der krævedes en særlig sikkerhedskode for at få adgang til dataene. For at lette kommunikationen mellem efterforskerne blev sagsrapportformularen skrevet på kinesisk. Det primære forskningsinstitut er ansvarlig for at indsamle og kontrollere alle centres data; og vil kontakte medforskerne i forskellige centre for at kontrollere eller revidere, hvis de havde spørgsmål. Det primære forskningsinstitut har nedsat en uafhængig undersøgelseskvalitetskontrolgruppe til at implementere bortskaffelsesplanen for alle uventede omstændigheder, der måtte opstå.

Prøvestørrelsesberegning og interimanalyse Det primære resultat var et sammensat uønsket resultat på hospitalet, herunder dødsfald, slagtilfælde, permanent paraplegi eller semi-paralyse under indlæggelsen og nyresvigt, der krævede hæmodialyse ved udskrivelse. Bashir et al rapporterede, at forekomsten af ​​omfattende nosokomielle alvorlige prognostiske bivirkninger af ABAD var 45,2 %. Antag, at forekomsten af ​​alvorlige prognosebivirkninger på omfattende hospital efter intensiv blodtrykskontrol kunne reduceres til 30 %, så i alt 322 forsøgspersoner, der er indskrevet i undersøgelsen, er tilstrækkelige til at finde forskellen statistisk mellem to grupper gennem den passende softwareberegning under potensen 0,8 og ved tosidetesten med α = 0,05. I betragtning af en frafaldsprocent på 10 % foreslås det, at 360 sager medtages i undersøgelsen. En formel foreløbig analyse blev udført halvvejs under studietilmeldingen. Den overordnede type I-fejl blev kontrolleret ved hjælp af en O'Brien-Fleming-udgiftsfunktion med et endeligt signifikansniveau på 0,05 for det primære slutpunkt.

Statistisk analyse Beskrivende data blev rapporteret som enten middelværdi ± SD, median (interkvartilområde) eller antal og procent. Med hensyn til forskellene mellem to grupper blev kategoriske variable sammenlignet ved hjælp af chi-kvadratanalyse. Kontinuerlige variabler blev sammenlignet ved hjælp af Independent Sample T-test for normalfordelte data og Mann-Whitney U-test for ikke-normalfordelte data. Til overlevelsesanalyser blev Kaplan-Meier-estimater genereret for at vurdere forskelle mellem grupper ved hjælp af log-rank-testen og udtrykte dataene som kumulative dødelighedskurver. Statistisk analyse blev udført ved at bruge SPSS 16.0 (Chicago, Ill, USA) og PASS 11.0. Statistisk signifikans blev defineret som en P-værdi

Diskussion ABAD omfatter ca. 30% af alle aortadissektionstilfælde. I modsætning til type A aortadissektion har patienter med type B-dissektion en tendens til at være ældre, have højere rater af åreforkalkning. Indledende mål for akut aortadissektionshåndtering er rettet mod kontrol af blodtryk og hjertefrekvens, hvilket efterfølgende begrænser udbredelsen af ​​det falske lumen ved at kontrollere aorta shear stress. Mens medicinsk behandling har vist en dødelighed på hospitalet på mindre end 10 %, fortsætter den akutte type B aortasygdom efter udskrivelse med at udvikle sig, hvilket til sidst resulterer i kompliceret type B sygdom. Desuden viser kompliceret akut type B aortadissektion endnu mere slående dødelighed så høj som 30%, især hos ældre. Dårlig kontrol af blodtrykket menes at være en af ​​hovedårsagerne til udviklingen af ​​type B-aortadissektionen til komplikationer eller endda flængerne udvidet til den ascenderende aorta. Dalsart og kollega påviste, at et systolisk blodtryk på mere end 130 mmHg var forbundet med en større aortaforstørrelse ved type B aortadissektion (P=0,02). I en anden undersøgelse af 25 års opfølgning hos 252 patienter, der modtog reparation af akut type A aortadissektion, patienter, som holdt et systolisk blodtryk på 140 mm Hg. Derfor anbefaler de fleste retningslinjer, at et rimeligt initialt mål for systolisk blodtryk er mellem 100 og 120 mm Hg. Dette mål er imidlertid baseret på den hypotese, at blodforsyningen i alle endeorganerne ikke er kompromitteret. Data fra International Registry of Acute Aorta Dissection (IRAD) har vist, at ca. en fjerdedel af patienter med akut type B aortadissektion følges i komplicerede kategorier, herunder malperfusion af spinalarterier, der fører til parese, og paraplegi eller malperfusion af viscerale arterier, der fører til mavesmerter. Det er således en udfordring, hvordan man afbalancerer faldet i blodtrykket til den laveste mængde og opretholder tilstrækkelig perfusion af slutorganerne. Da langt de fleste patienter med type B aortadissektion havde en historie med hypertension, kan et for lavere mål for blodtryk omfatte cerebral perfusion eller kompliceret organperfusion, som følgelig forårsagede slagtilfælde eller anden morbiditet såsom iskæmisk intestinal nekrose. På den anden side kan et meget strengt blodtryksmål og nogle gange begrænse patientens daglige aktiviteter forværre patientens bekymring, hvilket omvendt øger blodtrykket. Desværre er der ingen empiriske data eller forsøg til at vejlede den optimale blodtryksmålsætning for forskellige patienter. Derfor var undersøgelsen designet til at bygge bro over kløften.

Som konklusion mener efterforskerne, at undersøgelsen vil give ny indsigt i blodtryksbehandlingen af ​​patienter med akut type B aortadissektion og efterfølgende forbedre resultaterne.