Controle Intensivo da Pressão Sanguínea em Pacientes com Dissecção Aórtica Tipo B Aguda (RAID)

O aneurisma de dissecção aórtica (DA) é uma doença aórtica catastrófica comum no cenário clínico. Nos EUA, a prevalência é de aproximadamente 2,9-3,5 casos/100.000 pessoas por ano, com evidências recentes mostrando uma incidência crescente de até 14 casos por 100.000 pacientes por ano. O aneurisma AD pode ser classificado nos tipos de Stanford A e B com base no envolvimento da aorta ascendente. Para dissecção aórtica aguda tipo B (ABAD), que geralmente é responsável por um terço de toda a dissecção aórtica e é especialmente mais comum entre os chineses devido ao controle subótimo da pressão arterial. O tratamento ideal de ABAD desde o início dos sintomas permanece incerto. A terapia conservadora do controle da frequência cardíaca e da pressão arterial na fase aguda é o tratamento essencial para pacientes sem complicações graves, como artéria mesentérica concomitante ou embolia arterial de membros inferiores. A sobrevida a longo prazo do ABAD ainda é baixa, embora tenha melhorado muito na otimização da medicação e na técnica de reparo cirúrgico nas últimas décadas. Foi relatado que as taxas de sobrevida em 5 e 10 anos para ABAD foram de 60% e 35%, respectivamente. Com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas nos últimos anos, o procedimento de reparo endovascular tornou-se um procedimento de rotina no tratamento do paciente com ABAD, o que proporcionou uma melhora do prognóstico com uma taxa de sobrevida em 5 anos próxima a 80%.

A hipertensão é bem conhecida como a causa mais comum de DA. As estatísticas do International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) demonstraram que 72,1% dos pacientes com DA tinham história de hipertensão. A hipertensão pode agravar a expansão do hematoma e resultar em graves consequências. Portanto, o controle eficaz da pressão arterial pode aliviar a dor intensa causada pela DA aguda e diminuir a progressão da dissecção arterial. O controle da hipertensão é o tratamento primário da dissecção aguda da aorta e deve ser mantido durante todo o tratamento. Atualmente, todas as diretrizes recomendam diminuir a pressão transaórtica por meio do controle da frequência cardíaca e da pressão arterial para pacientes com DA em fase aguda. Teoricamente, controlar a pressão arterial ao nível mínimo que atenda à perfusão suficiente do órgão-alvo pode diminuir o risco de ruptura do vaso tanto quanto possível. Considerando que, muito baixa meta de pressão arterial pode aumentar a mortalidade dos pacientes. Powell e seu colega descobriram que quando a pressão arterial mínima aumentava em 10 mmHg (vs.

No entanto, até o momento, não há uma meta ideal unânime para a pressão arterial em pacientes com DA. A American Heart Association e a Canadian Cardiovascular Society recomendam que a pressão arterial seja controlada para menos de 140/90 mmHg, enquanto para pacientes com diabetes ou insuficiência renal crônica, a meta de pressão arterial não deve ser inferior a 130/80 mmHg. Recentemente, a Sociedade Japonesa de Circulação recomendou que a pressão arterial não fosse inferior a 130 mmHg. Assim, o controle intensivo da pressão arterial para

Métodos Desenho e cenário do estudo O estudo foi um estudo prospectivo randomizado controlado que recrutará no máximo 360 pacientes em oito hospitais terciários chineses ao longo de 2 anos. Todos os pacientes com novos diagnósticos de ABAD nos hospitais participantes serão rastreados para possível elegibilidade. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética dos hospitais (20160920-9). Os consentimentos informados por escrito serão assinados pelos pacientes ou seus representantes legalmente autorizados. O estudo foi registrado no site ClinicalTrial.gov.

Locais e pacientes Médicos de oito hospitais participaram da reunião inicial realizada no Courtyard Marriott, Hangzhou, em 19 de março de 2016, e discutiram o protocolo e os detalhes da pesquisa. O protocolo de pesquisa alterado foi aprovado de acordo com os resultados da discussão revisada e o acordo de todas as unidades participantes. Os métodos de medição da pressão arterial e os aparelhos utilizados são unificados. Todos os hospitais adotarão método de monitoramento de pressão arterial não invasivo semelhante e frequência de monitoramento unificada para observar se a pressão arterial está controlada dentro da faixa-alvo em dois grupos. Da mesma forma, a meta de pressão arterial após a alta foi mantida nos mesmos níveis.

Todos os pacientes com DA dos hospitais participantes que atenderem aos seguintes critérios de inclusão e exclusão serão randomizados. Os critérios de inclusão e exclusão foram apresentados em outras partes.

Randomização Foi adotada a randomização em blocos e os tratamentos intensivo e convencional de controle da pressão arterial foram alocados aleatoriamente na proporção de 1:1 em blocos de tamanhos de 4,6,8 e 10 a 360 indivíduos. O estudo é um ensaio aberto. Após os investigadores em cada centro participante rastrearem os pacientes em potencial dentro de 4 horas após o início agudo, um número de um envelope pré-alocado será obtido e indicará em qual grupo o paciente será alocado.

Tratamentos Todos os pacientes foram internados em UTI ou enfermarias gerais a critério dos médicos. Com base nas diretrizes de manejo da aorta, todos os pacientes receberam terapia analgésica e controle padrão da frequência cardíaca e tratamentos de pressão arterial. Esmolol endovenoso foi utilizado para controle contínuo das frequências cardíacas. A escolha dos anti-hipertensivos intravenosos ficou a critério dos médicos responsáveis. Após a estabilização da situação, as medicações intravenosas foram transferidas para os tratamentos orais. A pressão arterial alvo para os grupos intensivo e convencional foi

Desfechos do estudo O desfecho primário é um desfecho adverso intra-hospitalar composto, incluindo morte, paraplegia permanente ou semiparalisia durante a internação e insuficiência renal que requer hemodiálise na alta.

Os desfechos secundários incluem mortalidade em 6 meses e 1 ano, tempo de permanência na UTI, tempo total de internação, lesão renal pós-operatória e reintervenção.

Coleta de dados Os coordenadores de pesquisa de cada hospital participante coletarão os dados necessários no formulário de relato de caso. No entanto, os dados foram desnomeados e um código de segurança especial foi necessário para acessar os dados. Para facilitar a comunicação entre os investigadores, o formulário de relato de caso foi escrito em chinês. O instituto primário de pesquisa é responsável pela coleta e verificação dos dados de todos os centros; e entrará em contato com os co-investigadores em vários centros para verificação ou revisão, caso tenham alguma dúvida. O instituto de pesquisa primário estabeleceu um grupo independente de controle de qualidade do estudo para implementar o plano de descarte para todas as circunstâncias inesperadas que possam ocorrer.

Cálculo do tamanho da amostra e análise interina O desfecho primário foi um desfecho adverso intra-hospitalar composto, incluindo morte, acidente vascular cerebral, paraplegia permanente ou semiparalisia durante a internação e insuficiência renal com necessidade de hemodiálise na alta. Bashir et al relataram que a incidência de eventos adversos prognósticos graves nosocomiais abrangentes de ABAD foi de 45,2%. Suponha que a incidência de evento adverso de prognóstico grave em hospital abrangente após controle intensivo da pressão arterial possa ser reduzida para 30%, portanto, um total de 322 indivíduos incluídos no estudo é suficiente para encontrar a diferença estatística entre dois grupos por meio do cálculo de software apropriado a potência de 0,8 e no teste bilateral com α = 0,05. Considerando uma taxa de abandono de 10%, propõe-se a inclusão total de 360 ​​casos no estudo. Uma análise interina formal foi realizada na metade do processo de inscrição no estudo. O erro geral tipo I foi controlado usando uma função de gasto O'Brien-Fleming, com um nível de significância final de 0,05 para o ponto final primário.

Análise estatística Os dados descritivos foram relatados como média ± DP, mediana (intervalo interquartil) ou número e porcentagem. Com relação às diferenças entre os dois grupos, as variáveis ​​categóricas foram comparadas por meio da análise do qui-quadrado. As variáveis ​​contínuas foram comparadas usando o teste T de amostra independente para dados normalmente distribuídos e o teste U de Mann-Whitney para dados não normalmente distribuídos. Para análises de sobrevivência, as estimativas de Kaplan-Meier foram geradas para avaliar as diferenças entre os grupos usando o teste de log-rank e expressaram os dados como curvas cumulativas de mortalidade. A análise estatística foi realizada usando SPSS 16.0 (Chicago, Illinois, EUA) e PASS 11.0. A significância estatística foi definida como um valor P

Discussão ABAD compreende aproximadamente 30% de todos os casos de dissecção aórtica. Em contraste com a dissecção aórtica tipo A, os pacientes com dissecção tipo B tendem a ser mais velhos, têm taxas mais altas de aterosclerose. Os objetivos iniciais para o manejo da dissecção aórtica aguda são direcionados ao controle da pressão arterial e da frequência cardíaca, o que subsequentemente limita a propagação do falso lúmen ao controlar o estresse de cisalhamento aórtico. Embora o tratamento médico tenha demonstrado uma taxa de mortalidade intra-hospitalar inferior a 10%, após a alta, a doença aórtica tipo B aguda continua a evoluir, resultando eventualmente em doença tipo B complicada. Além disso, a dissecção aórtica aguda complicada do tipo B mostra uma mortalidade ainda mais impressionante, de até 30%, particularmente em idosos. Acreditava-se que o mau controle da pressão arterial fosse um dos principais motivos para a evolução da dissecção aórtica tipo B para complicações ou mesmo para a laceração que se estendia até a aorta ascendente. Dalsart e colegas demonstraram que uma pressão arterial sistólica superior a 130 mmHg estava associada a um aumento maior da aorta na dissecção aórtica tipo B (P = 0,02). Em outro estudo de 25 anos de acompanhamento em 252 pacientes que receberam reparo de dissecção aguda da aorta tipo A, pacientes que mantiveram uma pressão arterial sistólica de 140 mm Hg. Portanto, a maioria das diretrizes recomenda um alvo inicial razoável para a pressão arterial sistólica entre 100 e 120 mm Hg. No entanto, essa meta é baseada na hipótese de que todo o suprimento de sangue dos órgãos-alvo não é comprometido. Dados do Registro Internacional de Dissecção Aórtica Aguda (IRAD) mostraram que aproximadamente um quarto dos pacientes com dissecção aguda da aorta tipo B são seguidos na categoria complicada, incluindo má perfusão das artérias espinhais levando a paresia e paraplegia ou má perfusão das artérias viscerais levando a dor abdominal. Assim, como equilibrar a queda da pressão arterial ao menor valor e manter a perfusão adequada dos órgãos-alvo é um desafio. Dado que a grande maioria dos pacientes com dissecção aórtica tipo B tinha histórico de hipertensão, um alvo muito baixo de pressão arterial pode comprometer a perfusão cerebral ou a perfusão complicada de órgãos, o que consequentemente causa acidente vascular cerebral ou outra morbidade, como necrose intestinal isquêmica. Por outro lado, uma meta de pressão arterial muito rígida e, às vezes, restringir as atividades diárias do paciente pode agravar a preocupação do paciente, o que aumenta inversamente o aumento da pressão arterial. Infelizmente, não há dados empíricos ou ensaios para orientar a configuração ideal da pressão arterial para vários pacientes. Assim, o estudo foi concebido para preencher a lacuna.

Em conclusão, os investigadores acreditam que o estudo fornecerá uma nova visão sobre o gerenciamento da pressão arterial de pacientes com dissecção aórtica aguda tipo B e, posteriormente, melhorará os resultados.