Intensywna kontrola ciśnienia krwi u pacjentów z ostrym rozwarstwieniem aorty typu B (RAID)

Tętniak rozwarstwienia aorty (AD) jest częstą katastrofalną chorobą aorty w warunkach klinicznych. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania wynosi około 2,9-3,5 przypadków/100 000 osób rocznie, a ostatnie dowody wskazują na wzrost częstości występowania do 14 przypadków na 100 000 pacjentów rocznie. Tętniaki AD można podzielić na typy Stanforda A i B w zależności od tego, czy dotyczyła aorty wstępującej. W przypadku ostrego rozwarstwienia aorty typu B (ABAD), które na ogół odpowiada za jedną trzecią wszystkich rozwarstwień aorty i jest szczególnie powszechne wśród Chińczyków ze względu na nieoptymalną kontrolę ciśnienia krwi. Optymalne leczenie ABAD od początku objawów pozostaje niepewne. Zachowawcza terapia kontroli częstości akcji serca i ciśnienia krwi w ostrej fazie jest podstawowym postępowaniem u pacjenta bez poważnych powikłań, takich jak współistniejąca tętnica krezkowa czy zator tętnicy kończyn dolnych. Długoterminowe przeżycie ABAD jest nadal niskie, chociaż w ostatnich dziesięcioleciach znacznie poprawiła się optymalizacja leków i technika naprawy chirurgicznej. Doniesiono, że 5-letnie i 10-letnie przeżycia w przypadku ABAD wynosiły odpowiednio 60% i 35%. Wraz z rozwojem technik małoinwazyjnych w ostatnich latach wewnątrznaczyniowa procedura naprawcza stała się rutynową procedurą w leczeniu pacjentów z ABAD, co przełożyło się na poprawę rokowania z 5-letnim przeżyciem bliskim 80%.

Nadciśnienie jest dobrze znane jako najczęstsza przyczyna AD. Statystyki z Międzynarodowego Rejestru Ostrego Rozwarstwienia Aorty (IRAD) wykazały, że 72,1% pacjentów z AD miało nadciśnienie w wywiadzie. Nadciśnienie tętnicze może nasilać ekspansję krwiaka i prowadzić do poważnych konsekwencji. Dlatego skuteczna kontrola ciśnienia krwi może złagodzić silny ból spowodowany ostrym AD i zmniejszyć postęp rozwarstwienia tętnicy. Kontrola nadciśnienia tętniczego jest podstawowym sposobem leczenia ostrego rozwarstwienia aorty i powinna być utrzymywana przez cały okres leczenia. Obecnie wszystkie wytyczne zalecają obniżanie ciśnienia przezaortalnego poprzez kontrolowanie częstości akcji serca i ciśnienia krwi u pacjentów z AD w ostrej fazie. Teoretycznie, kontrolowanie ciśnienia tętniczego krwi do poziomu minimalnego, zapewniającego wystarczającą perfuzję narządów końcowych, może maksymalnie zmniejszyć ryzyko pęknięcia naczynia. Natomiast zbyt wysokie docelowe wartości niskiego ciśnienia krwi mogą zwiększać śmiertelność pacjentów. Powell i jego kolega stwierdzili, że minimalne ciśnienie krwi wzrosło o 10 mmHg (w porównaniu z

Niemniej jednak, jak dotąd nie ma jednomyślnie optymalnego docelowego ciśnienia krwi u pacjentów z AD. American Heart Association i Canadian Cardiovascular Society zalecają, aby ciśnienie krwi było kontrolowane poniżej 140/90 mmHg, podczas gdy u pacjentów z cukrzycą lub przewlekłą niewydolnością nerek docelowe ciśnienie krwi nie powinno być niższe niż 130/80 mmHg. Niedawno Japońskie Towarzystwo Krążenia zaleciło kontrolowanie ciśnienia krwi do wartości nie niższej niż 130 mmHg. Stąd intensywna kontrola ciśnienia krwi do

Metody Projekt i warunki badania Badanie było prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem, które obejmie maksymalnie 360 ​​pacjentów w ośmiu chińskich szpitalach trzeciego stopnia w ciągu 2 lat. Wszyscy pacjenci z nowo zdiagnozowanym ABAD w uczestniczących szpitalach zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem potencjalnego kwalifikowalności. Badanie zostało zatwierdzone przez szpitalną komisję etyczną (20160920-9). Pisemne świadome zgody zostaną podpisane przez pacjentów lub ich przedstawicieli ustawowych. Badanie zarejestrowano na stronie internetowej ClinicalTrial.gov.

Ośrodki i pacjenci Lekarze z ośmiu szpitali wzięli udział w spotkaniu inauguracyjnym, które odbyło się w Courtyard Marriott, Hangzhou, 19 marca 2016 r., i omówili protokół badania oraz szczegóły. Zmieniony protokół badań został przyjęty zgodnie z poprawionymi wynikami dyskusji i zgodą wszystkich uczestniczących jednostek. Metody pomiaru ciśnienia krwi i stosowana aparatura są ujednolicone. Wszystkie szpitale przyjmą podobną nieinwazyjną metodę monitorowania ciśnienia krwi i ujednoliconą częstotliwość monitorowania, aby obserwować, czy ciśnienie krwi jest kontrolowane w docelowym zakresie w dwóch grupach. Podobnie docelowe ciśnienie krwi po wypisie utrzymywało się na tym samym poziomie.

Wszyscy pacjenci z AD z uczestniczących szpitali, którzy spełniają następujące kryteria włączenia i wyłączenia, zostaną zrandomizowani. Kryteria włączenia i wyłączenia zostały przedstawione w innych częściach.

Randomizacja Przyjęto randomizację blokową, a intensywne i konwencjonalne leczenie kontrolujące ciśnienie krwi przydzielono losowo w stosunku 1:1 w blokach o wielkości 4,6,8 i 10 do 360 pacjentów. Badanie jest próbą otwartą. Po tym, jak badacze w każdym uczestniczącym ośrodku zbadają potencjalnych pacjentów w ciągu 4 godzin od ostrego początku, otrzymany zostanie numer ze wstępnie przydzielonej koperty, który wskazuje, do której grupy pacjent zostanie przydzielony.

Leczenie Wszyscy chorzy byli przyjmowani na OIOM lub oddziały ogólne według uznania lekarzy. W oparciu o wytyczne postępowania w zastawce aortalnej wszyscy pacjenci otrzymali leczenie przeciwbólowe oraz standardowe leczenie kontrolujące częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze. Do ciągłej kontroli częstości akcji serca stosowano dożylny esmolol. Wybór dożylnych leków przeciwnadciśnieniowych pozostawał w gestii lekarzy prowadzących. Po ustabilizowaniu się sytuacji leki podawane dożylnie przestawiono na doustne. Docelowe ciśnienie krwi dla grup intensywnych i konwencjonalnych wynosiło

Punkty końcowe badania Pierwszorzędowym wynikiem jest złożony wewnątrzszpitalny wynik niepożądany, w tym zgon, trwałe porażenie kończyn dolnych lub częściowy paraliż podczas hospitalizacji oraz niewydolność nerek wymagająca hemodializy przy wypisie.

Wyniki drugorzędowe obejmują śmiertelność w ciągu 6 miesięcy i 1 roku, długość pobytu na OIT, całkowitą długość pobytu w szpitalu, pooperacyjne uszkodzenie nerek i ponowną interwencję.

Zbieranie danych Koordynatorzy badań poszczególnych uczestniczących szpitali zbiorą wymagane dane na formularzu opisu przypadku. Jednak nazwa danych została pozbawiona nazwy, a dostęp do danych wymagał specjalnego kodu bezpieczeństwa. Aby ułatwić komunikację między badaczami, formularz opisu przypadku został napisany w języku chińskim. Podstawowy instytut badawczy jest odpowiedzialny za gromadzenie i sprawdzanie danych ze wszystkich ośrodków; i skontaktuje się ze współbadaczami w różnych ośrodkach w celu sprawdzenia lub korekty, jeśli będą mieli jakiekolwiek pytania. Podstawowy instytut badawczy powołał niezależną grupę kontroli jakości badań w celu wdrożenia planu utylizacji w przypadku wszystkich nieoczekiwanych okoliczności, które mogą wystąpić.

Obliczenie wielkości próby i analiza pośrednia Pierwszorzędowym punktem końcowym był złożony wewnątrzszpitalny wynik niepożądany, w tym zgon, udar mózgu, trwałe porażenie kończyn dolnych lub częściowy paraliż podczas hospitalizacji oraz niewydolność nerek wymagająca hemodializy przy wypisie. Bashir i wsp. stwierdzili, że częstość występowania kompleksowych szpitalnych ciężkich prognostycznych zdarzeń niepożądanych ABAD wynosiła 45,2%. Załóżmy, że częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych rokowania w szpitalu kompleksowym po intensywnej kontroli ciśnienia krwi może zostać zmniejszona do 30%, więc w sumie 322 pacjentów włączonych do badania wystarczy, aby znaleźć statystyczną różnicę między dwiema grupami za pomocą odpowiedniego oprogramowania do obliczeń pod mocy 0,8 oraz w teście dwustronnym z α = 0,05. Biorąc pod uwagę wskaźnik rezygnacji wynoszący 10%, proponuje się włączenie do badania łącznie 360 ​​przypadków. Formalna analiza pośrednia została przeprowadzona w połowie włączenia do badania. Ogólny błąd typu I kontrolowano za pomocą funkcji wydatków O'Briena-Fleminga, z końcowym poziomem istotności 0,05 dla pierwszorzędowego punktu końcowego.

Analiza statystyczna Dane opisowe przedstawiono jako średnią ± SD, medianę (przedział międzykwartylowy) lub liczbę i odsetek. W odniesieniu do różnic między dwiema grupami porównano zmienne kategoryczne za pomocą analizy chi-kwadrat. Zmienne ciągłe porównano za pomocą testu T niezależnej próbki dla danych o rozkładzie normalnym i testu U Manna-Whitneya dla danych o rozkładzie innym niż normalny. W przypadku analiz przeżycia wygenerowano oszacowania Kaplana-Meiera w celu oceny różnic między grupami przy użyciu testu log-rank i wyrażono dane jako krzywe skumulowanej śmiertelności. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu SPSS 16.0 (Chicago, III, USA) i PASS 11.0. Istotność statystyczną zdefiniowano jako wartość P

Dyskusja ABAD obejmuje około 30% wszystkich przypadków rozwarstwienia aorty. W przeciwieństwie do rozwarstwienia aorty typu A, pacjenci z rozwarstwieniem typu B są zwykle starsi, częściej zapadają na miażdżycę tętnic. Początkowe cele leczenia ostrego rozwarstwienia aorty są ukierunkowane na kontrolę ciśnienia krwi i częstości akcji serca, co z kolei ogranicza rozprzestrzenianie się fałszywego światła poprzez kontrolowanie naprężenia ścinającego aorty. Podczas gdy postępowanie medyczne wykazało śmiertelność wewnątrzszpitalną mniejszą niż 10%, po wypisaniu ze szpitala ostra choroba aorty typu B nadal ewoluuje, ostatecznie prowadząc do powikłanej choroby typu B. Co więcej, powikłane ostre rozwarstwienie aorty typu B wykazuje jeszcze bardziej uderzającą śmiertelność, sięgającą 30%, szczególnie u osób starszych. Uważano, że zła kontrola ciśnienia tętniczego jest jedną z głównych przyczyn rozwoju rozwarstwienia aorty typu B w powikłania, a nawet rozdarcie rozciągające się na aortę wstępującą. Dalsart i współpracownicy wykazali, że skurczowe ciśnienie krwi powyżej 130 mmHg było związane z większym powiększeniem aorty w rozwarstwieniu aorty typu B (P=0,02). W innym badaniu z 25-letnią obserwacją u 252 pacjentów, u których wykonano naprawę ostrego rozwarstwienia aorty typu A, u pacjentów, u których skurczowe ciśnienie krwi utrzymywało się na poziomie 140 mm Hg. Dlatego większość wytycznych zaleca, aby rozsądnym początkowym docelowym ciśnieniem skurczowym było między 100 a 120 mm Hg. Jednak ten cel opiera się na hipotezie, że cały dopływ krwi do narządów końcowych nie jest zagrożony. Dane z Międzynarodowego Rejestru Ostrego Rozwarstwienia Aorty (IRAD) wykazały, że około jedna czwarta pacjentów z ostrym rozwarstwieniem aorty typu B jest zaliczana do kategorii powikłań, w tym nieprawidłowego ukrwienia tętnic rdzeniowych prowadzącego do niedowładu oraz paraplegii lub nieprawidłowego ukrwienia tętnic trzewnych prowadzącego do ból brzucha. Wyzwaniem jest więc zbilansowanie spadku ciśnienia krwi do jak najmniejszej wartości i utrzymanie odpowiedniej perfuzji narządów końcowych. Biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość pacjentów z rozwarstwieniem aorty typu B miała nadciśnienie tętnicze w wywiadzie, zbyt niskim docelowym ciśnieniem krwi może być perfuzja mózgowa lub powikłana perfuzja narządowa, co w konsekwencji spowodowało udar mózgu lub inne stany chorobowe, takie jak niedokrwienna martwica jelit. Z drugiej strony bardzo rygorystyczne docelowe ciśnienie krwi, a czasami ograniczenie codziennych czynności pacjentów, może nasilić niepokój pacjentów, który odwrotnie zwiększa wzrost ciśnienia krwi. Niestety, nie ma danych empirycznych ani badań, które wskazywałyby na optymalne ustawienie docelowego ciśnienia krwi dla różnych pacjentów. Dlatego badanie miało na celu wypełnienie luki.

Podsumowując, badacze uważają, że badanie zapewni nowy wgląd w zarządzanie ciśnieniem krwi u pacjentów z ostrym rozwarstwieniem aorty typu B, a następnie poprawi wyniki.