Intensiivinen verenpaineen hallinta potilailla, joilla on akuutti tyypin B aortan dissektio (RAID)

Aortan dissektion (AD) aneurysma on yleinen katastrofaalinen aortasairaus kliinisissä olosuhteissa. Yhdysvalloissa esiintyvyys on noin 2,9–3,5 tapausta/100 000 henkilöä vuodessa, ja viimeaikaiset todisteet osoittavat, että ilmaantuvuus kasvaa jopa 14 tapaukselle 100 000 potilasta kohden vuodessa. AD-aneurysma voidaan luokitella Stanfordin A- ja B-tyyppeihin sen perusteella, oliko nouseva aortta mukana. Akuutin tyypin B aortan dissektioon (ABAD), joka on yleensä kolmasosa kaikesta aortan dissektiosta ja on erityisen yleisempi kiinalaisilla verenpaineen alioptimaalisen hallinnan vuoksi. ABAD:n optimaalinen hoito oireiden alkamisesta on edelleen epävarmaa. Konservatiivinen sydämen sykkeen ja verenpaineen hallinnan hoito akuutissa vaiheessa on olennainen hoito potilaalle, jolla ei ole vakavia komplikaatioita, kuten samanaikainen suoliliepeen valtimo tai alaraajojen valtimoembolia. ABAD:n pitkäaikainen eloonjääminen on edelleen alhainen, vaikka lääkityksen optimointi ja kirurginen korjaustekniikka ovat parantuneet huomattavasti viime vuosikymmeninä. On raportoitu, että 5 vuoden ja 10 vuoden eloonjäämisluvut ABAD:ssa olivat 60 % ja 35 %. Koska minimaalisesti invasiiviset tekniikat ovat kehittyneet viime vuosina, endovaskulaarisesta korjaustoimenpiteestä on tullut rutiinimenettely ABAD-potilaiden hoidossa, tämä paransi ennustetta ja viiden vuoden eloonjäämisaste on lähes 80 %.

Hypertensio tunnetaan yleisesti AD:n yleisimpänä syynä. Kansainvälisen akuutin aorttaleikkauksen rekisterin (IRAD) tilastot osoittivat, että 72,1 %:lla AD-potilaista on ollut kohonnut verenpaine. Verenpainetauti voi pahentaa hematooman laajenemista ja johtaa vakaviin seurauksiin. Siksi verenpaineen hallinta voi tehokkaasti lievittää akuutin AD:n aiheuttamaa voimakasta kipua ja vähentää valtimon dissektion etenemistä. Verenpaineen hallinta on ensisijainen hoito akuutin aortan dissektion hoidossa, ja se tulee säilyttää koko hoidon ajan. Tällä hetkellä kaikissa ohjeissa suositellaan transaortan paineen alentamista säätelemällä sykettä ja verenpainetta AD-potilaalle akuutissa vaiheessa. Teoriassa verenpaineen kontrolloiminen minimitasolle, joka täyttää riittävän loppuelimen perfuusion, voi vähentää suonen repeämisen riskiä mahdollisimman paljon. Liian alhainen verenpainetavoite voi puolestaan ​​lisätä potilaiden kuolleisuutta. Powell ja hänen kollegansa havaitsivat, kun minimiverenpaine nousi 10 mmHg (vs.

Tästä huolimatta AD-potilaiden verenpaineelle ei ole toistaiseksi yksimielistä optimaalista tavoitetta. American Heart Association ja Canadian Cardiovascular Society suosittelevat, että verenpaine tulisi pitää alle 140/90 mmHg, kun taas diabetesta tai kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden verenpainetavoitteen tulisi olla vähintään 130/80 mmHg. Äskettäin Japanin verenkiertoyhdistys suositteli, että verenpaine tulisi pitää vähintään 130 mmHg:ssa. Siksi intensiivinen verenpaineen hallinta

Menetelmät Tutkimuksen suunnittelu ja asettaminen Tutkimus oli prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka rekrytoi enintään 360 potilasta kahdeksassa Kiinan korkea-asteen sairaalassa kahden vuoden aikana. Kaikki osallistuvien sairaaloiden potilaat, joilla on uusi ABAD-diagnoosi, tutkitaan mahdollisen kelpoisuuden varalta. Tutkimuksen hyväksyi sairaaloiden eettinen toimikunta (20160920-9). Potilaat tai heidän laillisesti valtuutetut edustajansa allekirjoittavat kirjalliset tietoiset suostumukset. Tutkimus rekisteröitiin ClinicalTrial.gov -sivustolla.

Kohteet ja potilaat Lääkärit kahdeksasta sairaalasta osallistuivat aloituskokoukseen, joka pidettiin Courtyard Marriottissa Hangzhoussa 19. maaliskuuta 2016 ja keskustelivat tutkimusprotokollasta ja yksityiskohdista. Muutettu tutkimuspöytäkirja hyväksyttiin tarkistettujen keskustelutulosten ja kaikkien osallistuvien yksiköiden suostumuksella. Verenpaineen mittausmenetelmät ja käytetyt laitteet ovat yhtenäisiä. Kaikki sairaalat ottavat käyttöön samanlaisen noninvasiivisen verenpaineen seurantamenetelmän ja yhtenäisen seurantatiheyden, jotta voidaan tarkkailla, onko verenpaine hallinnassa tavoitealueella kahdessa ryhmässä. Samoin verenpainetavoite kotiutuksen jälkeen pidettiin samalla tasolla.

Kaikki osallistuvien sairaaloiden AD-potilaat, jotka täyttävät seuraavat sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, satunnaistetaan. Sisällys- ja poissulkemiskriteerit esitettiin muissa osissa.

Satunnaistaminen Estetty satunnaistaminen otettiin käyttöön ja intensiiviset ja tavanomaiset verenpaineenhallintahoidot jaettiin satunnaisesti suhteessa 1:1 4, 6, 8 ja 10 - 360 koehenkilön lohkoihin. Tutkimus on avoin tutkimus. Kun tutkijat kussakin osallistuvassa keskuksessa seuloivat mahdolliset potilaat 4 tunnin sisällä akuutin puhkeamisen jälkeen, ennalta määrätystä kirjekuoresta saadaan numero, joka osoittaa, mihin ryhmään potilas kohdennetaan.

Hoidot Kaikki potilaat vietiin teho-osastolle tai yleisosastolle lääkäreiden harkinnan mukaan. Aortan hoidon ohjeiden perusteella kaikki potilaat saivat analgeettista hoitoa ja normaalia syke- ja verenpainehoitoa. Laskimonsisäistä esmololia käytettiin jatkuvaan sykkeen säätelyyn. Suonensisäisten verenpainelääkkeiden valinta oli vastuulääkäreiden harkinnan mukaan. Tilanteen tasaantumisen jälkeen suonensisäiset lääkkeet siirtyivät suun kautta annettaviin hoitoihin. Intensiivisten ja konventionaalisten ryhmien tavoiteverenpaine oli

Tutkimuksen päätetapahtumat Ensisijainen tulos on yhdistetty sairaalassa tapahtuva haittavaikutus, mukaan lukien kuolema, pysyvä halvaus tai puolihalvaus sairaalahoidon aikana ja munuaisten vajaatoiminta, joka vaatii hemodialyysiä kotiutuksen yhteydessä.

Toissijaisia ​​tuloksia ovat kuolleisuus 6 kuukauden ja 1 vuoden aikana, teho-osastolla oleskelun kesto, sairaalahoidon kokonaispituus, leikkauksen jälkeinen munuaisvaurio ja uusintainterventio.

Tiedonkeruu Yksittäisen osallistuvan sairaalan tutkimuskoordinaattorit keräävät tarvittavat tiedot tapausraporttilomakkeelle. Tietojen nimet kuitenkin nimettiin ja tietoihin pääsy vaadittiin erityistä suojakoodia. Tutkijoiden välisen yhteydenpidon helpottamiseksi tapausraporttilomake kirjoitettiin kiinaksi. Ensisijainen tutkimuslaitos vastaa kaikkien keskusten tietojen keräämisestä ja tarkistamisesta; ja ottaa yhteyttä eri keskusten yhteistutkijoihin tarkistaakseen tai tarkistaakseen, jos heillä on kysyttävää. Ensisijainen tutkimuslaitos on perustanut riippumattoman tutkimuksen laadunvalvontaryhmän toteuttamaan loppusijoitussuunnitelmaa kaikkia odottamattomia tilanteita varten.

Näytteen koon laskeminen ja välianalyysi Ensisijainen tulos oli yhdistetty sairaalassa haitallinen tulos, mukaan lukien kuolema, aivohalvaus, pysyvä halvaus tai puolihalvaus sairaalahoidon aikana sekä hemodialyysiä vaativa munuaisten vajaatoiminta kotiutuksen yhteydessä. Bashir ym. raportoivat, että ABAD:n kattavien sairaalaan liittyvien vakavien prognostisten haittatapahtumien ilmaantuvuus oli 45,2 %. Oletetaan, että vakavan ennusteisen haittatapahtuman ilmaantuvuus kattavassa sairaalassa intensiivisen verenpaineen hallinnan jälkeen voitaisiin vähentää 30 prosenttiin, joten yhteensä 322 tutkimukseen osallistunutta henkilöä riittää selvittämään tilastollisesti ero kahden ryhmän välillä asianmukaisen ohjelmistolaskelman avulla. teho 0,8 ja kaksipuoleisessa testissä α = 0,05. Kun otetaan huomioon 10 prosentin keskeyttämisaste, 360 tapausta ehdotetaan sisällytettäväksi tutkimukseen. Muodollinen välianalyysi tehtiin tutkimukseen ilmoittautumisen puolivälissä. Tyypin I yleinen virhe hallittiin käyttämällä O'Brien-Fleming-kulutusfunktiota, ja ensisijaisen päätepisteen lopullinen merkitsevyystaso oli 0,05.

Tilastollinen analyysi Kuvailevat tiedot ilmoitettiin joko keskiarvona ± SD, mediaani (neljännesten välinen alue) tai luku ja prosenttiosuus. Kahden ryhmän välisten erojen osalta kategorisia muuttujia verrattiin khin neliöanalyysillä. Jatkuvia muuttujia verrattiin käyttämällä Independent Sample T -testiä normaalijakautuneille tiedoille ja Mann-Whitney U -testiä ei-normaalisti jakautuneille tiedoille. Eloonjäämisanalyyseja varten luotiin Kaplan-Meier-estimaatit ryhmien välisten erojen arvioimiseksi log-rank-testillä, ja tiedot ilmaistiin kumulatiivisina kuolleisuuskäyrinä. Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä SPSS 16.0:aa (Chicago, Illinois, USA) ja PASS 11.0:aa. Tilastollinen merkitsevyys määriteltiin P-arvoksi

Keskustelu ABAD käsittää noin 30 % kaikista aortan dissektiotapauksista. Toisin kuin tyypin A aortan dissektiossa, tyypin B leikkauspotilaat ovat yleensä vanhempia ja heillä on korkeampi ateroskleroosin esiintyvyys. Alkuperäiset tavoitteet akuutin aortan dissektion hallinnassa on suunnattu verenpaineen ja sykkeen hallintaan, mikä myöhemmin rajoittaa väärän luumenin leviämistä säätelemällä aortan leikkausjännitystä. Vaikka lääketieteellinen hoito on osoittanut, että sairaalakuolleisuus on alle 10 %, kotiutuksen jälkeen akuutti tyypin B aorttasairaus kehittyy edelleen, mikä lopulta johtaa monimutkaiseen tyypin B sairauteen. Lisäksi monimutkainen akuutti tyypin B aortan dissektio osoittaa vieläkin silmiinpistävää, jopa 30 %:n kuolleisuutta erityisesti vanhuksilla. Verenpaineen huonon hallinnan uskottiin olevan yksi tärkeimmistä syistä tyypin B aortan dissektion etenemiseen komplikaatioiksi tai jopa nousevaan aortaan ulottuvaksi haavaksi. Dalsart ja kollega osoittivat, että yli 130 mmHg systolinen verenpaine liittyi suurempaan aortan laajentumiseen tyypin B aortan dissektiossa (P = 0,02). Toisessa 25 vuoden seurantatutkimuksessa 252 potilaalla, jotka saivat korjausta akuutin tyypin A aortan dissektioon, potilaat, joiden systolinen verenpaine oli 140 mmHg. Tästä syystä useimmat suuntaviivat suosittelivat, että systolisen verenpaineen aloitustavoite on 100–120 mmHg. Tämä tavoite perustuu kuitenkin olettamukseen, että kaikkien elinten verenkierto ei vaarannu. Kansainvälisen akuutin aortan dissektiorekisterin (IRAD) tiedot ovat osoittaneet, että noin neljäsosaa potilaista, joilla on akuutti tyypin B aortan dissektio, seurataan monimutkaisiin kategorioihin, mukaan lukien pareesiin johtava selkäytimen valtimoiden toimintahäiriö ja viskeraalisten valtimoiden paraplegia tai epävirallinen perfuusio, joka johtaa vatsakipu. Siten verenpaineen laskun tasapainottaminen mahdollisimman pieneksi ja riittävän loppuelimen perfuusion ylläpitäminen on haaste. Koska suurimmalla osalla potilaista, joilla on tyypin B aortan dissektio, on ollut kohonnut verenpaine, liian alhainen verenpainetavoite voi olla aivoverfuusio tai monimutkainen elimen perfuusio, joka näin ollen aiheutti aivohalvauksen tai muun sairastuvuuden, kuten iskeemisen suolen nekroosin. Toisaalta paljon tiukka verenpainetavoite ja joskus potilaiden päivittäisten toimintojen rajoittaminen voivat pahentaa potilaiden huolta, mikä käänteisesti kohotti verenpainetta. Valitettavasti ei ole olemassa empiiristä tietoa tai tutkimuksia, jotka ohjaisivat optimaalista verenpainetavoitetta eri potilaille. Tästä syystä tutkimus oli suunniteltu kuromaan umpeen kuilu.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkijat uskovat, että tutkimus antaa uutta tietoa verenpaineen hallinnasta potilailla, joilla on akuutti tyypin B aortan dissektio, ja parantaa sen jälkeen tuloksia.