Controllo intensivo della pressione arteriosa nei pazienti con dissezione aortica acuta di tipo B (RAID)

L'aneurisma della dissezione aortica (AD) è una malattia aortica catastrofica comune in ambito clinico. Negli Stati Uniti, la prevalenza è di circa 2,9-3,5 casi/100.000 persone all'anno, con evidenze recenti che mostrano un aumento dell'incidenza fino a 14 casi per 100.000 pazienti all'anno. L'aneurisma AD può essere classificato nei tipi di Stanford A e B in base al coinvolgimento dell'aorta ascendente. Per la dissezione aortica acuta di tipo B (ABAD), che generalmente rappresenta un terzo di tutte le dissezioni aortiche ed è particolarmente più comune tra i cinesi a causa del controllo subottimale della pressione sanguigna. Il trattamento ottimale dell'ABAD dall'insorgenza dei sintomi rimane incerto. La terapia conservativa del controllo della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa nella fase acuta è il trattamento essenziale per il paziente senza gravi complicanze come l'arteria mesenterica concomitante o l'embolia arteriosa degli arti inferiori. La sopravvivenza a lungo termine dell'ABAD è ancora bassa, anche se negli ultimi decenni è notevolmente migliorata nell'ottimizzazione dei farmaci e nella tecnica di riparazione chirurgica. È stato riportato che i tassi di sopravvivenza a 5 e 10 anni per ABAD erano rispettivamente del 60% e del 35%. Con lo sviluppo di tecniche minimamente invasive negli ultimi anni, la procedura di riparazione endovascolare è diventata una procedura di routine nel trattamento del paziente con ABAD, ciò ha reso una prognosi migliore con un tasso di sopravvivenza a 5 anni vicino all'80%.

L'ipertensione è ben nota come la causa più comune di AD. Le statistiche dell'International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) hanno dimostrato che il 72,1% dei pazienti con AD aveva una storia di ipertensione. L'ipertensione può aggravare l'espansione dell'ematoma e provocare gravi conseguenze. Pertanto, un efficace controllo della pressione arteriosa può alleviare il forte dolore causato dall'AD acuto e ridurre la progressione della dissezione arteriosa. Il controllo dell'ipertensione è il trattamento primario per la dissezione aortica acuta e deve essere mantenuto durante l'intero trattamento. Attualmente, tutte le linee guida raccomandano di diminuire la pressione transaortica controllando la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna per i pazienti con AD in fase acuta. Teoricamente, controllare la pressione sanguigna al livello minimo che soddisfa la sufficiente perfusione dell'organo terminale può ridurre il più possibile il rischio di rottura del vaso. Considerando che un obiettivo troppo basso per la pressione sanguigna può aumentare la mortalità dei pazienti. Powell e il suo collega hanno scoperto che quando la pressione sanguigna minima aumentava di 10 mmHg (vs.

Tuttavia, finora non esiste un obiettivo ottimale unanime per la pressione arteriosa nei pazienti con AD. L'American Heart Association e la Canadian Cardiovascular Society raccomandano che la pressione arteriosa debba essere controllata a un valore inferiore a 140/90 mmHg, mentre per i pazienti con diabete o insufficienza renale cronica, l'obiettivo della pressione arteriosa non deve essere inferiore a 130/80 mmHg. Recentemente, la Japanese Circulation Society ha raccomandato di controllare la pressione sanguigna a non meno di 130 mmHg. Quindi, il controllo intensivo della pressione sanguigna a

Metodi Progettazione e impostazione dello studio Lo studio era uno studio prospettico randomizzato controllato che recluterà un massimo di 360 pazienti in otto ospedali cinesi del terziario per 2 anni. Tutti i pazienti con ABAD di nuova diagnosi negli ospedali partecipanti saranno sottoposti a screening per la potenziale idoneità. Lo studio è stato approvato dal comitato etico degli ospedali (20160920-9). I consensi informati scritti saranno firmati dai pazienti o dai loro rappresentanti legalmente autorizzati. Lo studio è stato registrato nel sito web di ClinicalTrial.gov.

Siti e pazienti I medici di otto ospedali hanno partecipato alla riunione inaugurale tenutasi al Courtyard Marriott, Hangzhou, il 19 marzo 2016, e hanno discusso il protocollo ei dettagli della ricerca. Il protocollo di ricerca modificato è stato approvato in base ai risultati della discussione rivisti e all'accordo di tutte le unità partecipanti. I metodi di misurazione della pressione sanguigna e l'apparato utilizzato sono unificati. Tutti gli ospedali adotteranno un metodo di monitoraggio della pressione sanguigna non invasivo simile e una frequenza di monitoraggio unificata per osservare se la pressione sanguigna è controllata entro l'intervallo target in due gruppi. Allo stesso modo, l'obiettivo della pressione sanguigna dopo la dimissione è stato mantenuto agli stessi livelli.

Tutti i pazienti con AD degli ospedali partecipanti che soddisfano i seguenti criteri di inclusione ed esclusione saranno randomizzati. I criteri di inclusione ed esclusione sono stati mostrati in altre parti.

Randomizzazione È stata adottata la randomizzazione bloccata ei trattamenti intensivi e convenzionali per il controllo della pressione arteriosa sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto di 1:1 in blocchi di dimensioni di 4,6,8 e da 10 a 360 soggetti. Lo studio è un trial in aperto. Dopo che gli investigatori in ciascun centro partecipante hanno esaminato i potenziali pazienti entro 4 ore dall'insorgenza acuta, verrà ottenuto un numero da una busta pre-assegnata e che denota a quale gruppo verrà assegnato il paziente.

Cure Tutti i pazienti sono stati ricoverati in terapia intensiva o in reparti generici a discrezione dei medici. Sulla base delle linee guida per la gestione dell'aorta, tutti i pazienti hanno ricevuto terapia analgesica e trattamenti standard per il controllo della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. L'esmololo per via endovenosa è stato utilizzato per il controllo continuo della frequenza cardiaca. La scelta degli agenti antiipertensivi per via endovenosa era a discrezione dei medici responsabili. Dopo la stabilizzazione della situazione, i farmaci per via endovenosa sono stati spostati verso i trattamenti orali. La pressione arteriosa target per i gruppi intensivi e convenzionali era

Endpoint dello studio L'esito primario è un esito avverso in ospedale composito, tra cui morte, paraplegia permanente o semi-paralisi durante il ricovero e insufficienza renale che richiede l'emodialisi alla dimissione.

Gli esiti secondari includono la mortalità a 6 mesi e 1 anno, la durata della degenza in terapia intensiva, la durata totale della degenza ospedaliera, il danno renale postoperatorio e il reintervento.

Raccolta dei dati I coordinatori della ricerca dei singoli ospedali partecipanti raccoglieranno i dati richiesti sul modulo di segnalazione del caso. Tuttavia, i dati sono stati snominati ed è stato richiesto un codice di sicurezza speciale per accedere ai dati. Per facilitare le comunicazioni tra gli investigatori, il case report form è stato redatto in cinese. L'istituto di ricerca primario è responsabile della raccolta e del controllo dei dati di tutti i centri; e contatterà i co-investigatori in vari centri per il controllo o la revisione in caso di domande. L'istituto di ricerca primario ha istituito un gruppo di controllo della qualità dello studio indipendente per attuare il piano di smaltimento per tutte le circostanze impreviste che possono verificarsi.

Calcolo della dimensione del campione e analisi ad interim L'esito primario era un esito avverso intraospedaliero composito, tra cui morte, ictus, paraplegia permanente o semiparalisi durante il ricovero e insufficienza renale che richiedeva l'emodialisi alla dimissione. Bashir et al hanno riferito che l'incidenza di eventi avversi prognostici gravi nosocomiali completi di ABAD era del 45,2%. Si supponga che l'incidenza di eventi avversi a prognosi severa in un ospedale completo dopo un controllo intensivo della pressione arteriosa possa essere ridotta al 30%, quindi un totale di 322 soggetti arruolati nello studio è sufficiente per trovare la differenza statisticamente tra due gruppi attraverso l'apposito calcolo del software sotto la potenza di 0.8 e al test delle due estremità con α = 0.05. Considerando un tasso di abbandono del 10%, si propone di includere 360 ​​casi totalmente nello studio. Un'analisi ad interim formale è stata condotta a metà durante l'iscrizione allo studio. L'errore complessivo di tipo I è stato controllato utilizzando una funzione di spesa di O'Brien-Fleming, con un livello di significatività finale di 0,05 per l'endpoint primario.

Analisi statistica I dati descrittivi sono stati riportati come media ± SD, mediana (intervallo interquartile) o numero e percentuale. Per quanto riguarda le differenze tra i due gruppi, le variabili categoriali sono state confrontate utilizzando l'analisi del chi-quadrato. Le variabili continue sono state confrontate utilizzando il test T del campione indipendente per dati normalmente distribuiti e il test U di Mann-Whitney per dati non distribuiti normalmente. Per le analisi di sopravvivenza, le stime di Kaplan-Meier sono state generate per valutare le differenze tra i gruppi utilizzando il log-rank test ed hanno espresso i dati come curve di mortalità cumulativa. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS 16.0 (Chicago, Illinois, USA) e PASS 11.0. La significatività statistica è stata definita come un valore P

Discussione ABAD comprende circa il 30% di tutti i casi di dissezione aortica. In contrasto con la dissezione aortica di tipo A, i pazienti con dissezione di tipo B tendono ad essere più anziani, hanno tassi più elevati di aterosclerosi. Gli obiettivi iniziali per la gestione della dissezione aortica acuta sono diretti al controllo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, che successivamente limitano la propagazione del falso lume controllando lo stress da taglio aortico. Mentre la gestione medica ha dimostrato un tasso di mortalità intraospedaliera inferiore al 10%, dopo la dimissione la malattia aortica acuta di tipo B continua ad evolversi, fino a sfociare in una complicata malattia di tipo B. Inoltre, la dissezione aortica acuta complicata di tipo B mostra una mortalità ancora più sorprendente, fino al 30%, in particolare negli anziani. Si riteneva che lo scarso controllo della pressione arteriosa fosse una delle ragioni principali della progressione della dissezione aortica di tipo B in complicanze o addirittura della lacerazione estesa all'aorta ascendente. Dalsart e colleghi hanno dimostrato che una pressione arteriosa sistolica superiore a 130 mmHg era associata a un maggiore allargamento aortico nella dissezione aortica di tipo B (P=0,02). In un altro studio di 25 anni di follow-up su 252 pazienti che hanno ricevuto riparazione di dissezione aortica acuta di tipo A, pazienti che hanno mantenuto una pressione arteriosa sistolica di 140 mm Hg. Pertanto, la maggior parte delle linee guida raccomanda che un obiettivo iniziale ragionevole per la pressione arteriosa sistolica sia compreso tra 100 e 120 mm Hg. Tuttavia, questo obiettivo si basa sull'ipotesi che tutto l'afflusso di sangue agli organi terminali non sia compromesso. I dati dell'IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) hanno mostrato che circa un quarto dei pazienti che presentano una dissezione aortica acuta di tipo B sono seguiti in una categoria complicata, che include malperfusione delle arterie spinali che porta a paresi e paraplegia o malperfusione delle arterie viscerali che porta a dolore addominale. Pertanto, come bilanciare la diminuzione della pressione sanguigna alla quantità più bassa e mantenere un'adeguata perfusione degli organi terminali è una sfida. Dato che la stragrande maggioranza dei pazienti con dissezione aortica di tipo B aveva una storia di ipertensione, un target di pressione arteriosa troppo basso può comprendere la perfusione cerebrale o la perfusione complicata degli organi, che di conseguenza hanno causato ictus o altra morbilità come la necrosi intestinale ischemica. D'altra parte, un obiettivo di pressione sanguigna molto severo e talvolta vincolare le attività quotidiane dei pazienti può aggravare la preoccupazione dei pazienti, che aumenta inversamente l'aumento della pressione sanguigna. Sfortunatamente, non ci sono dati empirici o prove per guidare l'impostazione ottimale della pressione arteriosa per vari pazienti. Pertanto, lo studio è stato progettato per colmare il divario.

In conclusione, i ricercatori ritengono che lo studio fornirà nuove informazioni sulla gestione della pressione arteriosa dei pazienti con dissezione aortica acuta di tipo B e successivamente migliorerà i risultati.