Contrôle intensif de la pression artérielle chez les patients présentant une dissection aortique aiguë de type B (RAID)

L'anévrisme de dissection aortique (DA) est une maladie aortique catastrophique courante en milieu clinique. Aux États-Unis, la prévalence est d'environ 2,9 à 3,5 cas/100 000 personnes par an, des preuves récentes montrant une incidence croissante allant jusqu'à 14 cas pour 100 000 patients par an. L'anévrisme AD peut être classé dans les types de Stanford A et B en fonction de l'implication ou non de l'aorte ascendante. Pour la dissection aortique aiguë de type B (ABAD), qui représente généralement un tiers de toutes les dissections aortiques et est particulièrement plus fréquente chez les Chinois en raison du contrôle sous-optimal de la pression artérielle. Le traitement optimal de l'ABAD dès l'apparition des symptômes reste incertain. La thérapie conservatrice du contrôle de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle dans la phase aiguë est le traitement essentiel pour les patients sans complications graves telles que l'artère mésentérique concomitante ou l'embolie artérielle des membres inférieurs. La survie à long terme de l'ABAD est encore faible bien qu'elle se soit grandement améliorée dans l'optimisation des médicaments et la technique de réparation chirurgicale au cours des dernières décennies. Il a été rapporté que les taux de survie à 5 ans et 10 ans pour l'ABAD étaient respectivement de 60 % et 35 %. Avec le développement des techniques mini-invasives ces dernières années, la procédure de réparation endovasculaire est devenue une procédure de routine dans le traitement des patients atteints d'ABAD, ce qui a permis d'améliorer le pronostic avec un taux de survie à 5 ans proche de 80 %.

L'hypertension est bien connue comme la cause la plus fréquente de la MA. Les statistiques de l'International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) ont démontré que 72,1 % des patients atteints de MA avaient des antécédents d'hypertension. L'hypertension peut aggraver l'expansion de l'hématome et entraîner des conséquences graves. Par conséquent, un contrôle efficace de la pression artérielle peut soulager la douleur intense causée par la MA aiguë et réduire la progression de la dissection artérielle. Le contrôle de l'hypertension est le traitement principal de la dissection aortique aiguë et doit être maintenu tout au long du traitement. Actuellement, toutes les directives recommandent de diminuer la pression transaortique en contrôlant la fréquence cardiaque et la pression artérielle pour les patients atteints de MA en phase aiguë. Théoriquement, contrôler la pression artérielle au niveau minimal répondant à la perfusion suffisante des organes cibles peut réduire autant que possible le risque de rupture vasculaire. Considérant que, trop d'objectifs d'hypotension artérielle peuvent augmenter la mortalité des patients. Powell et son collègue ont constaté que lorsque la pression artérielle minimale augmentait de 10 mmHg (vs.

Néanmoins, il n'existe pas à ce jour d'objectif optimal unanime pour la pression artérielle chez les patients atteints de MA. L'American Heart Association et la Société canadienne de cardiologie recommandent que la pression artérielle soit contrôlée à moins de 140/90 mmHg, tandis que pour les patients atteints de diabète ou d'insuffisance rénale chronique, la pression artérielle cible ne doit pas être inférieure à 130/80 mmHg. Récemment, la Japanese Circulation Society a recommandé que la tension artérielle soit contrôlée à au moins 130 mmHg. Par conséquent, le contrôle intensif de la tension artérielle pour

Méthodes Conception et cadre de l'étude L'étude était un essai contrôlé randomisé prospectif qui recrutera un maximum de 360 ​​patients dans huit hôpitaux chinois tertiaires sur 2 ans. Tous les patients nouvellement diagnostiqués ABAD dans les hôpitaux participants seront examinés pour une éligibilité potentielle. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique des hôpitaux (20160920-9). Des consentements éclairés écrits seront signés par les patients ou leurs représentants légalement autorisés. L'étude a été enregistrée sur le site Web de ClinicalTrial.gov.

Sites et patients Des médecins de huit hôpitaux ont assisté à la réunion de lancement qui s'est tenue au Courtyard Marriott, à Hangzhou, le 19 mars 2016, et ont discuté du protocole de recherche et des détails. Le protocole de recherche modifié a été adopté en fonction des résultats de discussion révisés et de l'accord de toutes les unités participantes. Les méthodes de mesure de la pression artérielle et les appareils utilisés sont unifiés. Tous les hôpitaux adopteront une méthode de surveillance de la pression artérielle non invasive similaire et une fréquence de surveillance unifiée pour observer si la pression artérielle est contrôlée dans la plage cible dans deux groupes. De même, la pression artérielle cible après la sortie a été maintenue aux mêmes niveaux.

Tous les patients atteints de MA des hôpitaux participants qui se conforment aux critères d'inclusion et d'exclusion suivants seront randomisés. Les critères d'inclusion et d'exclusion ont été présentés dans d'autres parties.

Randomisation La randomisation bloquée a été adoptée et les traitements intensifs et conventionnels de contrôle de la pression artérielle ont été répartis au hasard dans un rapport de 1:1 en blocs de tailles de 4, 6, 8 et 10 à 360 sujets. L'étude est un essai ouvert. Une fois que les enquêteurs de chaque centre participant ont examiné les patients potentiels dans les 4 heures suivant l'apparition aiguë, un numéro d'une enveloppe pré-attribuée sera obtenu et indiquera à quel groupe le patient sera affecté.

Traitements Tous les patients ont été admis en unité de soins intensifs ou en service général à la discrétion des médecins. Sur la base des directives de gestion aortique, tous les patients ont reçu un traitement analgésique et un contrôle standard des traitements de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. L'esmolol intraveineux a été utilisé pour le contrôle continu de la fréquence cardiaque. Le choix des agents antihypertenseurs intraveineux était à la discrétion des médecins responsables. Après la stabilisation de la situation, les médicaments intraveineux ont été déplacés vers les traitements oraux. La tension artérielle cible pour les groupes intensif et conventionnel était

Critères d'évaluation de l'étude Le critère de jugement principal est un résultat indésirable composite à l'hôpital, comprenant le décès, la paraplégie ou la semi-paralysie permanente pendant l'hospitalisation et l'insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse à la sortie.

Les critères de jugement secondaires comprennent la mortalité à 6 mois et à 1 an, la durée du séjour en USI, la durée totale du séjour à l'hôpital, les lésions rénales postopératoires et la réintervention.

Collecte des données Les coordonnateurs de la recherche de chaque hôpital participant recueilleront les données requises sur le formulaire de rapport de cas. Cependant, les données ont été dénommées et un code de sécurité spécial a été nécessaire pour accéder aux données. Pour faciliter les communications entre les enquêteurs, le formulaire de rapport de cas a été rédigé en chinois. L'institut de recherche primaire est responsable de la collecte et de la vérification des données de tous les centres ; et contactera les co-chercheurs dans divers centres pour vérification ou révision s'ils avaient des questions. L'institut de recherche principal a mis en place un groupe indépendant de contrôle de la qualité de l'étude pour mettre en œuvre le plan d'élimination pour toutes les circonstances imprévues qui pourraient survenir.

Calcul de la taille de l'échantillon et analyse intermédiaire Le résultat principal était un résultat indésirable composite à l'hôpital, comprenant le décès, l'accident vasculaire cérébral, la paraplégie permanente ou la semi-paralysie pendant l'hospitalisation et l'insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse à la sortie. Bashir et al ont rapporté que l'incidence des événements indésirables pronostiques sévères nosocomiaux complets de l'ABAD était de 45,2 %. Supposons que l'incidence des événements indésirables de pronostic sévère dans un hôpital complet après un contrôle intensif de la pression artérielle puisse être réduite à 30 %, de sorte qu'un total de 322 sujets inscrits à l'étude sont suffisants pour trouver la différence statistiquement entre deux groupes grâce au calcul logiciel approprié sous la puissance de 0,8 et au test bilatéral avec α = 0,05. Considérant un taux d'abandon de 10 %, il est proposé d'inclure 360 ​​cas au total dans l'étude. Une analyse intermédiaire formelle a été menée à mi-chemin lors de l'inscription à l'étude. L'erreur globale de type I a été contrôlée à l'aide d'une fonction de dépenses O'Brien-Fleming, avec un niveau de signification final de 0,05 pour le paramètre principal.

Analyse statistique Les données descriptives ont été rapportées sous forme de moyenne ± ET, de médiane (écart interquartile) ou de nombre et de pourcentage. En ce qui concerne les différences entre les deux groupes, les variables catégorielles ont été comparées à l'aide d'une analyse du chi carré. Les variables continues ont été comparées à l'aide du test T de l'échantillon indépendant pour les données distribuées normalement et du test U de Mann-Whitney pour les données non distribuées normalement. Pour les analyses de survie, des estimations de Kaplan-Meier ont été générées pour évaluer les différences entre les groupes à l'aide du test du log-rank et ont exprimé les données sous forme de courbes de mortalité cumulées. L'analyse statistique a été réalisée en utilisant SPSS 16.0 (Chicago, Ill, USA) et PASS 11.0. La signification statistique a été définie comme une valeur P

Discussion ABAD comprend environ 30% de tous les cas de dissection aortique. Contrairement à la dissection aortique de type A, les patients atteints de dissection de type B sont généralement plus âgés et présentent des taux plus élevés d'athérosclérose. Les objectifs initiaux de la gestion de la dissection aortique aiguë visent le contrôle de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, ce qui limite ensuite la propagation de la fausse lumière en contrôlant la contrainte de cisaillement aortique. Alors que la prise en charge médicale a démontré un taux de mortalité hospitalière inférieur à 10%, après la sortie, la maladie aortique aiguë de type B continue d'évoluer, aboutissant finalement à une maladie de type B compliquée. De plus, la dissection aortique aiguë compliquée de type B montre une mortalité encore plus frappante pouvant atteindre 30%, en particulier chez les personnes âgées. Un mauvais contrôle de la pression artérielle était considéré comme l'une des principales raisons de l'évolution de la dissection aortique de type B vers des complications ou même la lacération étendue à l'aorte ascendante. Dalsart et ses collègues ont démontré qu'une pression artérielle systolique supérieure à 130 mmHg était associée à un élargissement aortique plus important dans la dissection aortique de type B (P = 0,02) . Dans une autre étude de suivi de 25 ans chez 252 patients ayant reçu une réparation de dissection aortique aiguë de type A, les patients qui maintenaient une pression artérielle systolique de 140 mm Hg. Par conséquent, la plupart des lignes directrices recommandent qu'un objectif initial raisonnable pour la pression artérielle systolique se situe entre 100 et 120 mm Hg. Cependant, cet objectif est basé sur l'hypothèse que l'approvisionnement en sang de tous les organes cibles n'est pas compromis. Les données du Registre international des dissections aortiques aiguës (IRAD) ont montré qu'environ un quart des patients présentant une dissection aortique aiguë de type B sont suivis dans une catégorie compliquée, y compris la malperfusion des artères spinales entraînant une parésie, et la paraplégie ou la malperfusion des artères viscérales entraînant une douleur abdominale. Ainsi, comment équilibrer la diminution de la pression artérielle au niveau le plus bas et maintenir une perfusion adéquate des organes cibles est un défi. Étant donné que la grande majorité des patients atteints de dissection aortique de type B avaient des antécédents d'hypertension, une cible de pression artérielle trop basse peut comprendre la perfusion cérébrale ou une perfusion d'organe compliquée, qui a par conséquent causé un accident vasculaire cérébral ou une autre morbidité telle qu'une nécrose intestinale ischémique. D'un autre côté, un objectif de pression artérielle très strict et parfois une contrainte sur les activités quotidiennes des patients peuvent aggraver l'inquiétude des patients, ce qui augmente inversement l'augmentation de la pression artérielle. Malheureusement, il n'y a pas de données empiriques ou d'essais pour guider le réglage optimal de la tension artérielle cible pour divers patients. Par conséquent, l'étude a été conçue pour combler l'écart.

En conclusion, les chercheurs pensent que l'étude fournira de nouvelles informations sur la gestion de la pression artérielle des patients atteints de dissection aortique aiguë de type B et améliorera par la suite les résultats.