Intenzivní kontrola krevního tlaku u pacientů s akutní disekcí aorty typu B (RAID)

Aneuryzma aortální disekce (AD) je v klinické praxi běžné katastrofické onemocnění aorty. V USA je prevalence přibližně 2,9-3,5 případů/100 000 osob za rok, přičemž nedávné důkazy ukazují zvyšující se výskyt až na 14 případů na 100 000 pacientů za rok. Aneuryzma AD lze klasifikovat do typů Stanford A a B na základě toho, zda se jedná o vzestupnou aortu. U akutní disekce aorty typu B (ABAD), která je obecně zodpovědná za jednu třetinu všech disekcí aorty a je zvláště častější mezi Číňany kvůli suboptimální kontrole krevního tlaku. Optimální léčba ABAD od počátku symptomů zůstává nejistá. Konzervativní terapie kontroly srdeční frekvence a krevního tlaku v akutní fázi je základní léčbou pro pacienty bez závažných komplikací, jako je souběžná mezenterická tepna nebo tepenná embolie dolní končetiny. Dlouhodobé přežití ABAD je stále nízké, i když se v posledních desetiletích výrazně zlepšila optimalizace léků a technika chirurgické opravy. Bylo hlášeno, že 5leté a 10leté přežití pro ABAD bylo 60 % a 35 %. S rozvojem minimálně invazivních technik v posledních letech se endovaskulární reparační postup stal rutinním postupem v léčbě pacienta s ABAD, což přineslo zlepšenou prognózu s 5letou mírou přežití blízkou 80 %.

Hypertenze je dobře známá jako nejčastější příčina AD. Statistiky Mezinárodního registru akutní disekce aorty (IRAD) ukázaly, že 72,1 % pacientů s AD mělo v anamnéze hypertenzi. Hypertenze může zhoršit expanzi hematomu a vést k vážným následkům. Účinná kontrola krevního tlaku tedy může zmírnit silnou bolest způsobenou akutní AD a snížit progresi arteriální disekce. Kontrola hypertenze je primární léčbou akutní disekce aorty a měla by být zachována po celou dobu léčby. V současné době všechna doporučení doporučují snížit transaortální tlak řízením srdeční frekvence a krevního tlaku u pacientů s AD v akutní fázi. Teoreticky může kontrola krevního tlaku na minimální úroveň odpovídající dostatečné perfuzi koncových orgánů snížit riziko prasknutí cévy co nejvíce. Zatímco příliš nízký cílový krevní tlak může zvýšit úmrtnost pacientů. Powell a jeho kolega zjistili, kdy se minimální krevní tlak zvýšil o 10 mmHg (vs.

Nicméně zatím neexistuje jednotný optimální cíl pro krevní tlak u pacientů s AD. American Heart Association a Canadian Cardiovascular Society doporučují, aby krevní tlak byl kontrolován na hodnotu nižší než 140/90 mmHg, zatímco u pacientů s diabetem nebo chronickým selháním ledvin by cílový krevní tlak neměl být nižší než 130/80 mmHg. Nedávno Japonská cirkulační společnost doporučila, aby byl krevní tlak kontrolován minimálně na 130 mmHg. Tedy intenzivní kontrola krevního tlaku

Metody Uspořádání a nastavení studie Studie byla prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie, která bude přijímat maximálně 360 pacientů v osmi terciárních čínských nemocnicích během 2 let. Všichni pacienti s nově diagnostikovanou ABAD v zúčastněných nemocnicích budou vyšetřeni na potenciální způsobilost. Studie byla schválena etickou komisí nemocnic (20160920-9). Písemné informované souhlasy podepíší pacienti nebo jejich zákonní zástupci. Studie byla zaregistrována na webových stránkách ClinicalTrial.gov.

Místa a pacienti Lékaři z osmi nemocnic se zúčastnili úvodního setkání, které se konalo v Courtyard Marriott, Hangzhou, 19. března 2016, a diskutovali o protokolu a podrobnostech výzkumu. Upravený výzkumný protokol byl schválen podle revidovaných výsledků diskuse a souhlasu všech zúčastněných jednotek. Metody měření krevního tlaku a používané přístroje jsou sjednoceny. Všechny nemocnice přijmou podobnou metodu neinvazivního monitorování krevního tlaku a jednotnou frekvenci monitorování, aby bylo možné sledovat, zda je krevní tlak kontrolován v cílovém rozmezí ve dvou skupinách. Podobně byl cílový krevní tlak po propuštění udržován na stejných úrovních.

Všichni pacienti s AD ze zúčastněných nemocnic, kteří splňují následující kritéria pro zařazení a vyloučení, budou randomizováni. Kritéria pro zařazení a vyloučení byla uvedena v jiných částech.

Randomizace Byla přijata blokovaná randomizace a intenzivní a konvenční léčba krevního tlaku byla rozdělena náhodně v poměru 1:1 v blocích o velikosti 4, 6, 8 a 10 až 360 subjektů. Studie je otevřená studie. Poté, co vyšetřovatelé v každém zúčastněném centru provedli screening potenciálních pacientů do 4 hodin po akutním nástupu, bude získáno číslo z předem přidělené obálky, které označuje, do které skupiny bude pacient zařazen.

Léčba Všichni pacienti byli přijati na JIP nebo všeobecná oddělení podle uvážení lékařů. Na základě pokynů pro léčbu aorty všichni pacienti dostávali analgetickou terapii a standardní léčbu srdeční frekvence a krevního tlaku. Intravenózní esmolol byl použit pro kontinuální kontrolu srdeční frekvence. Volba intravenózních antihypertenziv byla na uvážení odpovědných lékařů. Po stabilizaci situace byla nitrožilní medikace převedena na perorální léčbu. Cílový krevní tlak pro intenzivní a konvenční skupiny byly

Cílové parametry studie Primárním výsledkem je složený nepříznivý výsledek v nemocnici, včetně úmrtí, trvalé paraplegie nebo semiparalýzy během hospitalizace a selhání ledvin vyžadující hemodialýzu při propuštění.

Sekundární výstupy zahrnují mortalitu za 6 měsíců a 1 rok, délku pobytu na JIP, celkovou dobu hospitalizace, pooperační poškození ledvin a opakovaný zásah.

Sběr dat Koordinátoři výzkumu jednotlivých zúčastněných nemocnic shromáždí požadovaná data na formuláři kazuistiky. Data však byla pojmenována a pro přístup k datům byl vyžadován speciální bezpečnostní kód. Pro usnadnění komunikace mezi vyšetřovateli byl formulář zprávy o případu napsán v čínštině. Primární výzkumný ústav odpovídá za sběr a kontrolu dat všech center; a v případě jakýchkoli dotazů bude kontaktovat spoluřešitele v různých centrech za účelem kontroly nebo revize. Primární výzkumný ústav zřídil nezávislou skupinu pro kontrolu kvality studie, která má implementovat plán likvidace pro všechny neočekávané okolnosti, které mohou nastat.

Výpočet velikosti vzorku a průběžná analýza Primárním výsledkem byl složený nepříznivý výsledek v nemocnici, včetně úmrtí, cévní mozkové příhody, trvalé paraplegie nebo semiparalýzy během hospitalizace a selhání ledvin vyžadující hemodialýzu při propuštění. Bashir et al uvedli, že výskyt komplexních nozokomiálních závažných prognostických nežádoucích účinků ABAD byl 45,2 %. Předpokládejme, že výskyt závažných prognostických nežádoucích příhod v komplexní nemocnici po intenzivní kontrole krevního tlaku by mohl být snížen na 30 %, takže celkem 322 subjektů zařazených do studie postačuje ke statistickému zjištění rozdílu mezi dvěma skupinami pomocí vhodného softwarového výpočtu podle mocnina 0,8 a při dvoustranném testu s α = 0,05. Vzhledem k 10% míře předčasného ukončení studia se navrhuje zahrnout do studie celkem 360 případů. Formální průběžná analýza byla provedena v polovině během zápisu do studie. Celková chyba typu I byla kontrolována pomocí O'Brien-Flemingovy výdajové funkce s konečnou hladinou významnosti 0,05 pro primární cílový bod.

Statistická analýza Popisná data byla uvedena buď jako průměr ± SD, medián (interkvartilní rozmezí) nebo počet a procento. S ohledem na rozdíly mezi dvěma skupinami byly kategoriální proměnné porovnány pomocí chí-kvadrát analýzy. Spojité proměnné byly porovnány pomocí testu Independent Sample T pro normálně distribuovaná data a Mann-Whitney U testu pro data s nenormálně distribuovanými daty. Pro analýzy přežití byly generovány Kaplan-Meierovy odhady pro posouzení rozdílů mezi skupinami pomocí log-rank testu a vyjádřené údaje jako kumulativní křivky úmrtnosti. Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS 16.0 (Chicago, Illinois, USA) a PASS 11.0. Statistická významnost byla definována jako hodnota P

Diskuse ABAD zahrnuje přibližně 30 % všech případů disekce aorty. Na rozdíl od disekce aorty typu A bývají pacienti s disekcí typu B starší, mají vyšší výskyt aterosklerózy. Počáteční cíle léčby akutní disekce aorty jsou zaměřeny na kontrolu krevního tlaku a srdeční frekvence, což následně omezuje šíření falešného lumen kontrolou smykového napětí aorty. Zatímco lékařská péče prokázala míru úmrtnosti v nemocnici nižší než 10 %, akutní onemocnění aorty typu B se po propuštění nadále vyvíjí, což nakonec vede ke komplikovanému onemocnění typu B. Komplikovaná akutní disekce aorty typu B navíc vykazuje ještě výraznější mortalitu až 30 %, zejména u starších osob. Špatná kontrola krevního tlaku byla považována za jeden z hlavních důvodů progrese disekce aorty typu B do komplikací nebo dokonce tržné rány rozšířené na vzestupnou aortu. Dalsart a kolega prokázali, že systolický krevní tlak vyšší než 130 mmHg byl spojen s větším zvětšením aorty u disekce aorty typu B (P=0,02). V další studii 25letého sledování u 252 pacientů, kteří podstoupili opravu akutní disekce aorty typu A, pacientů, kteří udržovali systolický krevní tlak 140 mm Hg. Většina doporučení proto doporučovala rozumný počáteční cíl pro systolický krevní tlak mezi 100 a 120 mm Hg. Tento cíl je však založen na hypotéze, že zásobování všech koncových orgánů krví není ohroženo. Údaje z Mezinárodního registru akutní disekce aorty (IRAD) ukázaly, že přibližně jedna čtvrtina pacientů s akutní disekcí aorty typu B je sledována do komplikované kategorie, včetně malperfuze páteřních tepen vedoucí k paréze a paraplegie nebo malperfuze viscerálních tepen vedoucí k bolest břicha. Jak vyrovnat pokles krevního tlaku na co nejnižší míru a udržet adekvátní perfuzi koncových orgánů je tedy výzva. Vzhledem k tomu, že převážná většina pacientů s disekcí aorty typu B měla v anamnéze hypertenzi, může příliš nízký cíl krevního tlaku zahrnovat mozkovou perfuzi nebo komplikovanou orgánovou perfuzi, která následně způsobila mrtvici nebo jinou morbiditu, jako je ischemická střevní nekróza. Na druhou stranu, velmi přísný cíl krevního tlaku a někdy omezení denních aktivit pacientů může zhoršit obavy pacientů, což nepřímo zvyšuje krevní tlak. Bohužel neexistují žádné empirické údaje nebo studie, které by vedly k optimálnímu nastavení cílového krevního tlaku pro různé pacienty. Proto byla studie navržena tak, aby překlenula mezeru.

Závěrem výzkumníci věří, že studie poskytne nový pohled na řízení krevního tlaku u pacientů s akutní disekcí aorty typu B a následně zlepší výsledky.