Intensiv blodtrykkskontroll hos pasienter med akutt type B aortedisseksjon (RAID)

Aortadisseksjon (AD) aneurisme er en vanlig katastrofal aortasykdom i kliniske omgivelser. I USA er prevalensen omtrentlig 2,9-3,5 tilfeller/100 000 personer per år, med nyere bevis som viser en økende forekomst på opptil 14 tilfeller per 100 000 pasienter per år. AD-aneurisme kan klassifiseres i typene Stanford A og B basert på om den stigende aorta var involvert. For akutt type B aortadisseksjon (ABAD), som vanligvis utgjør en tredjedel av all aortadisseksjon og er spesielt vanligere blant kinesere på grunn av suboptimal kontroll av blodtrykket. Optimal behandling av ABAD fra symptomdebut er fortsatt usikker. Konservativ behandling av hjertefrekvens- og blodtrykkskontroll i den akutte fasen er den essensielle behandlingen for pasienten uten alvorlige komplikasjoner som samtidig mesenterisk arterie eller arteriell emboli i underekstremitetene. Langtidsoverlevelsen av ABAD er fortsatt lav, men betydelig forbedret i medisinoptimalisering og kirurgisk reparasjonsteknikk de siste tiårene. Det ble rapportert at 5-års og 10-års overlevelsesrater for ABAD var henholdsvis 60 % og 35 %. Ettersom utviklingen av minimalt invasive teknikker de siste årene har endovaskulær reparasjonsprosedyre blitt en rutineprosedyre i behandlingen av pasienter med ABAD, ga dette en forbedret prognose med en 5-års overlevelsesrate nær 80 %.

Hypertensjon er velkjent som den vanligste årsaken til AD. Statistikken fra International Registry of Acute Aorta Dissection (IRAD) viste at 72,1 % av AD-pasientene hadde en historie med hypertensjon. Hypertensjonen kan forverre hematomutvidelsen og resultere i alvorlige konsekvenser. Derfor kan blodtrykkskontroll effektivt lindre den alvorlige smerten forårsaket av akutt AD og redusere progresjonen av arteriell disseksjon. Kontroll av hypertensjon er den primære behandlingen for akutt aortadisseksjon, og bør opprettholdes gjennom hele behandlingen. Foreløpig anbefales alle retningslinjer for å redusere transaortatrykket ved å kontrollere hjertefrekvensen og blodtrykket for AD-pasienter i akutt fase. Teoretisk kan for å kontrollere blodtrykket til et minimalt nivå som oppfyller tilstrekkelig endeorganperfusjon redusere risikoen for farebrudd så mye som mulig. Mens for mye lavt blodtrykksmål kan øke dødeligheten til pasienter. Powell og hans kollega fant når minimumsblodtrykket økte med 10 mmHg (vs.

Likevel er det ingen enstemmig optimal mål for blodtrykk hos pasienter med AD så langt. American Heart Association og Canadian Cardiovascular Society anbefaler at blodtrykket bør kontrolleres til lavere enn 140/90 mmHg, mens for pasienter med diabetes eller kronisk nyresvikt bør blodtrykksmålet ikke være mindre enn 130/80 mmHg. Nylig anbefalte Japanese Circulation Society at blodtrykket bør kontrolleres til ikke mindre enn 130 mmHg. Derfor intensiv kontroll av blodtrykket til

Metoder Studiedesign og setting Studien var en prospektiv randomisert kontrollert studie som vil rekruttere maksimalt 360 pasienter ved åtte tertiære kinesiske sykehus over 2 år. Alle pasienter med ny diagnostisert ABAD på de deltakende sykehusene vil bli screenet for potensiell kvalifikasjon. Studien ble godkjent av sykehusenes etiske komité (20160920-9). Skriftlige informerte samtykker vil bli signert av pasientene eller deres lovlig autoriserte representanter. Studien ble registrert på nettstedet til ClinicalTrial.gov.

Steder og pasienter Leger fra åtte sykehus deltok på oppstartsmøtet som ble holdt i Courtyard Marriott, Hangzhou, 19. mars 2016, og diskuterte forskningsprotokollen og detaljene. Den endrede forskningsprotokollen ble vedtatt i henhold til reviderte diskusjonsresultater og samtykke fra alle deltakende enheter. Metodene for blodtrykksmåling og apparatet som brukes er enhetlige. Alle sykehus vil ta i bruk lignende ikke-invasiv blodtrykksovervåkingsmetode og enhetlig overvåkingsfrekvens for å observere om blodtrykket er kontrollert innenfor målområdet i to grupper. På samme måte ble blodtrykksmålet etter utskrivning opprettholdt på de samme nivåene.

Alle pasienter med AD fra de deltakende sykehusene som oppfyller følgende inklusjons- og eksklusjonskriterier vil bli randomisert. Inkluderings- og eksklusjonskriterier ble vist i andre deler.

Randomisering Blokkert randomisering ble vedtatt, og de intensive og konvensjonelle blodtrykkskontrollbehandlingene ble tildelt tilfeldig i forholdet 1:1 i blokker med størrelser på 4,6,8 og 10 til 360 personer. Studien er en åpen utprøving. Etter at etterforskere ved hvert deltakende senter screenet de potensielle pasientene innen 4 timer etter akutt debut, vil et tall fra en forhåndstildelt konvolutt bli hentet og som angir hvilken gruppe pasienten vil bli allokert til.

Behandlinger Alle pasientene ble innlagt på intensivavdeling eller generelle avdelinger etter legens skjønn. Basert på retningslinjene for aortabehandling, fikk alle pasienter smertestillende behandling og standard kontroll av hjertefrekvens- og blodtrykksbehandlinger. Intravenøs esmolol ble brukt for kontinuerlig kontroll av hjertefrekvenser. Valg av intravenøse antihypertensiva var etter de ansvarlige legenes skjønn. Etter stabilisering av situasjonen ble de intravenøse medisinene flyttet til orale behandlinger. Målblodtrykket for de intensive og konvensjonelle gruppene var

Studiens endepunkter Det primære utfallet er et sammensatt uønsket utfall på sykehus, inkludert død, permanent paraplegi eller semi-lammelse under sykehusinnleggelsen, og nyresvikt som krever hemodialyse ved utskrivning.

De sekundære resultatene inkluderer dødelighet i 6 måneder og 1 år, liggetid på intensivavdelingen, total lengde på sykehusopphold, postoperativ nyreskade og re-intervensjon.

Datainnsamling Forskningskoordinatorer for det enkelte deltakende sykehus vil samle inn nødvendige data på saksrapportskjemaet. Dataene ble imidlertid navngitt og spesiell sikkerhetskode var nødvendig for å få tilgang til dataene. For å lette kommunikasjonen mellom etterforskerne ble saksrapportskjemaet skrevet på kinesisk. Primærforskningsinstituttet er ansvarlig for å samle inn og kontrollere dataene til alle sentrene; og vil kontakte medetterforskerne i ulike sentre for kontroll eller revisjon dersom de skulle ha spørsmål. Primærforskningsinstituttet har etablert en uavhengig studiekvalitetskontrollgruppe for å implementere avhendingsplanen for alle uventede omstendigheter som kan oppstå.

Beregning av prøvestørrelse og interimanalyse Det primære utfallet var et sammensatt uønsket utfall på sykehus, inkludert død, hjerneslag, permanent paraplegi eller semi-paralyse under sykehusinnleggelsen, og nyresvikt som krever hemodialyse ved utskrivning. Bashir et al rapporterte at forekomsten av omfattende nosokomielle alvorlige prognostiske bivirkninger av ABAD var 45,2 %. Anta at forekomsten av alvorlige prognosebivirkninger i omfattende sykehus etter intensiv blodtrykkskontroll kan reduseres til 30 %, så totalt 322 forsøkspersoner som er registrert i studien er tilstrekkelig til å finne forskjellen statistisk mellom to grupper gjennom passende programvareberegning under potensen 0,8 og ved tosidetesten med α = 0,05. Med tanke på en frafallsprosent på 10 %, foreslås det å inkludere 360 ​​saker totalt i studien. En formell foreløpig analyse ble gjennomført halvveis i studieopptaket. Den generelle type I-feilen ble kontrollert ved hjelp av en O'Brien-Fleming-forbruksfunksjon, med et endelig signifikansnivå på 0,05 for det primære endepunktet.

Statistisk analyse Beskrivende data ble rapportert som enten gjennomsnitt ± SD, median (interkvartilt område) eller antall og prosent. Med hensyn til forskjellene mellom to grupper ble kategoriske variabler sammenlignet ved bruk av kjikvadratanalyse. Kontinuerlige variabler ble sammenlignet ved bruk av Independent Sample T-test for normalfordelte data og Mann-Whitney U-test for ikke-normalfordelte data. For overlevelsesanalyser ble Kaplan-Meier-estimater generert for å vurdere forskjeller mellom grupper ved bruk av log-rank test, og uttrykte dataene som kumulative dødelighetskurver. Statistisk analyse ble utført ved å bruke SPSS 16.0 (Chicago, Ill, USA) og PASS 11.0. Statistisk signifikans ble definert som en P-verdi

Diskusjon ABAD utgjør omtrent 30 % av alle aortadisseksjonstilfeller. I motsetning til type A aortadisseksjon, har pasienter med type B disseksjon en tendens til å være eldre, ha høyere forekomst av aterosklerose. De første målene for akutt aortadisseksjonsbehandling er rettet mot kontroll av blodtrykk og hjertefrekvens, som deretter begrenser forplantningen av det falske lumen ved å kontrollere aorta-skjærstress. Mens medisinsk behandling har vist en dødelighet på sykehus på mindre enn 10 %, fortsetter den akutte type B aortasykdommen å utvikle seg etter utskrivning, noe som til slutt resulterer i komplisert type B sykdom. Dessuten viser komplisert akutt type B aortadisseksjon enda mer slående dødelighet så høy som 30 %, spesielt hos eldre. Dårlig kontroll av blodtrykket ble antatt å være en av hovedårsakene til utviklingen av type B-aortadisseksjonen til komplikasjoner eller til og med lacerasjonen utvidet til den stigende aorta. Dalsart og kollega viste at et systolisk blodtrykk over 130 mmHg var assosiert med en større aortaforstørrelse ved type B aortadisseksjon (P=0,02). I en annen studie av 25 års oppfølging hos 252 pasienter som fikk reparasjon av akutt type A aortadisseksjon, pasienter som holdt et systolisk blodtrykk på 140 mm Hg. Derfor anbefaler de fleste retningslinjene at et rimelig initialt mål for systolisk blodtrykk er mellom 100 og 120 mm Hg. Imidlertid er dette målet basert på hypotesen om at blodtilførselen til alle endeorganene ikke er kompromittert. Data fra International Registry of Acute Aorta Disseksjon (IRAD) har vist at omtrent en fjerdedel av pasienter med akutt type B aortadisseksjon følges inn i kompliserte kategorier, inkludert malperfusjon av spinalarterier som fører til parese, og paraplegi eller malperfusjon av viscerale arterier som fører til magesmerter. Det er derfor en utfordring hvordan man balanserer blodtrykksreduksjonen til den laveste mengden og opprettholder tilstrekkelig endeorganperfusjon. Gitt at de aller fleste pasienter med type B aortadisseksjon hadde en historie med hypertensjon, kan et for lavere mål for blodtrykk omfatte cerebral perfusjon eller komplisert organperfusjon, som følgelig forårsaket hjerneslag eller annen sykelighet som iskemisk intestinal nekrose. På den annen side kan et mye strengt blodtrykksmål og noen ganger begrense pasientens daglige aktiviteter forverre pasientens bekymring, noe som omvendt øker blodtrykket. Dessverre er det ingen empiriske data eller forsøk som kan veilede den optimale målsettingen for blodtrykk for ulike pasienter. Derfor ble studien designet for å bygge bro over gapet.

Avslutningsvis mener etterforskerne at studien vil gi ny innsikt i blodtrykksbehandlingen til pasienter med akutt type B aortadisseksjon og deretter forbedre resultatene.