Intenzív vérnyomás-szabályozás akut B típusú aortadisszekcióban szenvedő betegeknél (RAID)

Az aorta disszekciós (AD) aneurizma gyakori katasztrofális aortabetegség klinikai környezetben. Az Egyesült Államokban a prevalencia körülbelül 2,9-3,5 eset/100 000 fő évente, a legújabb bizonyítékok pedig azt mutatják, hogy évente 14 eset/100 000 beteg növekszik. Az AD aneurizma a Stanford A és B típusaiba sorolható az alapján, hogy érintett volt-e a felszálló aorta. Az akut B típusú aorta disszekció (ABAD) esetében, amely általában az összes aorta disszekció egyharmadát teszi ki, és különösen a kínaiak körében gyakoribb a vérnyomás szuboptimális kontrollja miatt. Az ABAD optimális kezelése a tünetek kezdetétől továbbra is bizonytalan. A szívritmus- és vérnyomásszabályozás konzervatív terápiája az akut fázisban a súlyos szövődmények, például a mesenterialis artéria vagy az alsó végtagi artériás embólia nélküli betegek alapvető kezelése. Az ABAD hosszú távú túlélése még mindig alacsony, bár az elmúlt évtizedekben jelentősen javult a gyógyszeroptimalizálás és a műtéti javítási technika. Beszámoltak arról, hogy az ABAD 5 éves és 10 éves túlélési aránya 60%, illetve 35% volt. Mivel az utóbbi években a minimálisan invazív technikák fejlődése során az endovaszkuláris javítási eljárás rutin eljárássá vált az ABAD-ban szenvedő betegek kezelésében, ez javult a prognózis és az 5 éves túlélési arány közel 80%.

A hipertónia köztudottan az AD leggyakoribb oka. Az Akut Aorta Dissectió Nemzetközi Nyilvántartása (IRAD) statisztikái azt mutatják, hogy az AD-betegek 72,1%-ának volt a kórtörténetében magas vérnyomás. A magas vérnyomás súlyosbíthatja a hematóma kiterjedését, és súlyos következményekkel járhat. Ezért a vérnyomás szabályozása hatékonyan enyhítheti az akut AD által okozott súlyos fájdalmat és csökkentheti az artériás disszekció progresszióját. A hipertónia kontrollja az akut aorta disszekció elsődleges kezelése, amelyet a kezelés teljes ideje alatt fenn kell tartani. Jelenleg minden irányelv azt javasolja, hogy csökkentsék a transzaortikus nyomást a pulzusszám és a vérnyomás szabályozásával az akut fázisban lévő AD-betegek számára. Elméletileg a vérnyomás minimális szintre állítása, amely megfelel a megfelelő végszervi perfúziónak, a lehető legnagyobb mértékben csökkentheti az érrepedés kockázatát. Míg a túl sok alacsony vérnyomás-cél növelheti a betegek halálozási arányát. Powell és kollégája azt találták, amikor a minimális vérnyomás 10 Hgmm-rel emelkedett (vs.

Mindazonáltal az AD-ben szenvedő betegek vérnyomásának egyöntetű optimális célpontja egyelőre nincs. Az American Heart Association és a Canadian Cardiovascular Society azt javasolja, hogy a vérnyomást 140/90 Hgmm alá kell szabályozni, míg a cukorbetegségben vagy krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a vérnyomás célértéke nem lehet kevesebb, mint 130/80 Hgmm. Nemrég a Japán Keringési Társaság azt javasolta, hogy a vérnyomást legalább 130 Hgmm-re kell szabályozni. Ezért a vérnyomás intenzív kontrollja a

Módszerek A vizsgálat felépítése és beállítása A vizsgálat egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat volt, amely 2 éven keresztül legfeljebb 360 beteget von be nyolc felsőfokú kínai kórházba. A részt vevő kórházakban minden újonnan diagnosztizált ABAD-ban szenvedő beteget megvizsgálnak a lehetséges jogosultság szempontjából. A tanulmányt a kórházak etikai bizottsága hagyta jóvá (20160920-9). Az írásos beleegyezést a betegek vagy törvényes képviselőik írják alá. A tanulmányt a ClinicalTrial.gov honlapján regisztrálták.

Helyszínek és betegek Nyolc kórház orvosai vettek részt a hangcsou-i Courtyard Marriottban 2016. március 19-én tartott nyitó megbeszélésen, és megvitatták a kutatási protokollt és a részleteket. A módosított kutatási jegyzőkönyvet a felülvizsgált vitaeredmények és az összes résztvevő egység egyetértése alapján fogadták el. A vérnyomásmérés módszerei és az alkalmazott készülékek egységesek. Minden kórház hasonló non-invazív vérnyomás-monitorozási módszert és egységes ellenőrzési gyakoriságot alkalmaz annak megfigyelésére, hogy két csoportban a vérnyomás a céltartományon belül van-e kontrollálva. Hasonlóképpen, az elbocsátás utáni vérnyomás célértéke ugyanazon a szinten maradt.

A részt vevő kórházakból származó összes AD-ben szenvedő beteg, aki megfelel a következő felvételi és kizárási kritériumoknak, véletlenszerű besorolásra kerül. A felvételi és kizárási kritériumokat más részekben mutattuk be.

Randomizálás Blokkolt randomizációt alkalmaztak, és az intenzív és hagyományos vérnyomás-kontroll kezeléseket véletlenszerűen osztották ki 1:1 arányban 4, 6, 8 és 10-360 alany méretű blokkokban. A tanulmány nyílt elnevezésű vizsgálat. Miután az egyes részt vevő központok vizsgálói az akut megjelenést követő 4 órán belül átvizsgálták a potenciális betegeket, egy előre kiosztott borítékból kapnak egy számot, amely jelzi, hogy a páciens melyik csoportba kerül.

Kezelések Az orvos döntése alapján minden beteg intenzív osztályra vagy általános osztályra került. Az aortakezelés irányelvei alapján minden beteg fájdalomcsillapító kezelésben, valamint a szívfrekvencia és vérnyomás standard szabályozásában részesült. A pulzusszám folyamatos szabályozására intravénás esmololt alkalmaztak. Az intravénás vérnyomáscsökkentő szerek kiválasztása a felelős orvosok belátása szerint történt. A helyzet stabilizálódása után az intravénás gyógyszereket a szájon át szedhető kezelésekre helyezték át. Az intenzív és a konvencionális csoportok megcélzott vérnyomása az volt

A vizsgálat végpontjai Az elsődleges kimenetel egy összetett kórházi nemkívánatos kimenetel, beleértve a halált, a tartós paraplegiát vagy félbénulást a kórházi kezelés során, valamint a hemodialízist igénylő veseelégtelenséget az elbocsátáskor.

A másodlagos kimenetelek közé tartozik a 6 hónapos és 1 éves mortalitás, az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama, a kórházi tartózkodás teljes időtartama, a posztoperatív vesekárosodás és az ismételt beavatkozás.

Adatgyűjtés Az egyes részt vevő kórházak kutatási koordinátorai az esetbejelentő űrlapon gyűjtik össze a szükséges adatokat. Az adatokat azonban névtelenítették, és az adatok eléréséhez speciális biztonsági kódra volt szükség. A nyomozók közötti kommunikáció megkönnyítése érdekében az esetjelentési űrlapot kínai nyelven írták. Az elsődleges kutatóintézet feladata az összes központ adatainak összegyűjtése és ellenőrzése; és felveszi a kapcsolatot a különböző központokban működő társnyomozókkal ellenőrzés vagy felülvizsgálat céljából, ha bármilyen kérdésük lenne. Az elsődleges kutatóintézet független vizsgálati minőség-ellenőrző csoportot hozott létre, hogy a selejtezési tervet minden nem várt körülmény esetén végrehajtsa.

Mintaszám kiszámítása és közbenső elemzés Az elsődleges kimenetel egy összetett kórházi nemkívánatos kimenetel volt, beleértve a halált, a stroke-ot, a kórházi kezelés alatti maradandó paraplegiát vagy félbénulást, valamint az elbocsátáskor hemodialízist igénylő veseelégtelenséget. Bashir és munkatársai arról számoltak be, hogy az ABAD átfogó nozokomiális súlyos prognosztikai nemkívánatos eseményeinek előfordulása 45,2% volt. Tételezzük fel, hogy a súlyos prognózisú nemkívánatos események előfordulása átfogó kórházban intenzív vérnyomáskontroll után 30%-ra csökkenthető, így összesen 322 vizsgálatba bevont alany elegendő ahhoz, hogy a megfelelő szoftveres számítással statisztikailag megállapítsuk a két csoport közötti különbséget. a hatvány 0,8 és a kétoldali tesztnél α = 0,05. Figyelembe véve a 10%-os lemorzsolódási arányt, 360 eset teljes bevonása javasolt a vizsgálatba. A tanulmányba való beiratkozás félidejében formális időközi elemzést végeztek. Az általános I. típusú hibát egy O'Brien-Fleming költési függvény segítségével ellenőriztük, az elsődleges végpont végső szignifikanciaszintje 0,05.

Statisztikai elemzés A leíró adatokat vagy átlag ± SD, medián (interkvartilis tartomány) vagy szám és százalék formájában közöltük. A két csoport közötti különbségek tekintetében a kategorikus változókat khi-négyzet analízissel hasonlítottuk össze. A folyamatos változókat Independent Sample T teszttel hasonlítottuk össze normál eloszlású adatokhoz és Mann-Whitney U tesztet a nem normál eloszlású adatokhoz. A túlélési elemzésekhez Kaplan-Meier becsléseket generáltak a csoportok közötti különbségek log-rank teszt segítségével történő értékelésére, és az adatokat kumulatív mortalitási görbék formájában fejezték ki. A statisztikai elemzést az SPSS 16.0 (Chicago, Ill, USA) és a PASS 11.0 segítségével végeztük. A statisztikai szignifikanciát P értékként határoztuk meg

Megbeszélés Az ABAD az összes aorta disszekciós eset körülbelül 30%-át teszi ki. Az A típusú aorta disszekcióval ellentétben a B típusú disszekcióban szenvedő betegek általában idősebbek, nagyobb arányban szenvednek érelmeszesedést. Az akut aortadisszekció kezelésének kezdeti céljai a vérnyomás és a szívfrekvencia szabályozására irányulnak, ami ezt követően az aorta nyírófeszültségének szabályozásával korlátozza a hamis lumen terjedését. Míg az orvosi kezelés 10%-nál kisebb kórházi halálozási arányt mutatott ki, az elbocsátást követően az akut B típusú aortabetegség tovább fejlődik, ami végül bonyolult B típusú betegséghez vezet. Ezenkívül a komplikált akut B típusú aorta disszekció még feltűnőbb, akár 30%-os mortalitást mutat, különösen az időseknél. Úgy vélték, hogy a B típusú aorta disszekciója szövődményekké, vagy akár a felszálló aortára kiterjedő szakadásokká fejlődött az egyik fő oka a vérnyomás rossz szabályozásának. Dalsart és munkatársai kimutatták, hogy a 130 Hgmm-nél nagyobb szisztolés vérnyomás nagyobb aorta megnagyobbodással járt a B típusú aorta disszekció során (P=0,02). Egy másik, 25 éves követési vizsgálatban 252 olyan beteget vontak be, akik akut A típusú aorta disszekciót kaptak, és akiknél a szisztolés vérnyomás 140 Hgmm volt. Ezért a legtöbb irányelv azt javasolja, hogy a szisztolés vérnyomás ésszerű kezdeti célértéke 100 és 120 Hgmm között legyen. Ez a cél azonban azon a hipotézisen alapul, hogy az összes végszerv vérellátása nem sérül. Az Acute Aortic Dissectió Nemzetközi Nyilvántartásának (IRAD) adatai azt mutatják, hogy az akut B típusú aorta disszekcióban szenvedő betegek körülbelül egynegyedét bonyolult kategóriába sorolják, beleértve a gerincvelői artériák parézishez vezető hibás perfúzióját, valamint a zsigeri artériák paraplégiáját vagy rosszindulatú perfúzióját, amely hasi fájdalom. Ezért kihívást jelent, hogyan lehet a vérnyomás csökkentését a legalacsonyabbra kiegyenlíteni és a megfelelő végszervi perfúziót fenntartani. Tekintettel arra, hogy a B típusú aorta disszekcióban szenvedő betegek túlnyomó többségének a kórtörténetében szerepelt hypertonia, a túl alacsony vérnyomás célpontja lehet az agyi perfúzió vagy a bonyolult szervi perfúzió, ami következésképpen stroke-ot vagy egyéb morbiditást, például ischaemiás bélelhalást okozott. Másrészt a nagyon szigorú vérnyomáscél és esetenként a betegek napi tevékenységének korlátozása fokozhatja a betegek aggodalmát, ami fordítottan növeli a vérnyomást. Sajnos nincsenek empirikus adatok vagy kísérletek, amelyek a különböző betegek számára az optimális vérnyomás-célbeállítást irányítanák. Ezért a tanulmány célja a szakadék áthidalása volt.

Összefoglalva, a kutatók úgy vélik, hogy a tanulmány új betekintést nyújt az akut B típusú aorta disszekcióban szenvedő betegek vérnyomás-kezelésébe, és ezt követően javítja az eredményeket.