Intensiv blodtryckskontroll hos patienter med akut typ B aortedissektion (RAID)

Aortadissektion (AD) aneurysm är en vanlig katastrofal aortasjukdom i klinisk miljö. I USA är prevalensen ungefär 2,9-3,5 fall/100 000 personer per år, med nya bevis som visar en ökande incidens på upp till 14 fall per 100 000 patienter per år. AD-aneurysm kan klassificeras i typerna av Stanford A och B baserat på om den uppåtgående aortan var inblandad. För akut typ B aortadissektion (ABAD), som i allmänhet står för en tredjedel av all aortadissektion och är särskilt vanligare bland kineser på grund av den suboptimala kontrollen av blodtrycket. Optimal behandling av ABAD från symptomdebut är fortfarande osäker. Konservativ behandling av hjärtfrekvens- och blodtryckskontroll i den akuta fasen är den nödvändiga behandlingen för patienten utan allvarliga komplikationer såsom samtidig mesenterial artär eller arteriell emboli i nedre extremiteterna. Den långsiktiga överlevnaden av ABAD är fortfarande låg, men har förbättrats avsevärt i medicinoptimering och kirurgisk reparationsteknik under de senaste decennierna. Det rapporterades att 5-års och 10-års överlevnad för ABAD var 60% respektive 35%. Eftersom utvecklingen av minimalt invasiva tekniker de senaste åren har den endovaskulära reparationsproceduren blivit en rutinprocedur vid behandling av patienter med ABAD, vilket gav en förbättrad prognos med en 5-års överlevnadsgrad nära 80 %.

Hypertoni är välkänt som den vanligaste orsaken till AD. Statistiken från International Registry of Acute Aorta Dissection (IRAD) visade att 72,1 % av AD-patienterna hade en historia av hypertoni. Högt blodtryck kan förvärra hematomexpansion och resultera i allvarliga konsekvenser. Därför kan blodtryckskontroll effektivt lindra den svåra smärtan som orsakas av akut AD och minska progressionen av artärdissektion. Kontroll av hypertoni är den primära behandlingen för akut aortadissektion och bör upprätthållas under hela behandlingen. För närvarande rekommenderas alla riktlinjer för att minska det transaorta trycket genom att kontrollera hjärtfrekvensen och blodtrycket för AD-patienter i akut fas. Teoretiskt kan för att kontrollera blodtrycket till den minimala nivån som uppfyller den tillräckliga ändorganperfusionen minska risken för kärlruptur så mycket som möjligt. Medan för mycket lågt blodtrycksmål kan öka dödligheten hos patienter. Powell och hans kollega fann när det lägsta blodtrycket ökade med 10 mmHg (vs.

Ändå finns det hittills inget enhälligt optimalt mål för blodtryck hos patienter med AD. American Heart Association och Canadian Cardiovascular Society rekommenderar att blodtrycket bör kontrolleras till lägre än 140/90 mmHg, medan för patienter med diabetes eller kronisk njursvikt bör blodtrycksmålet inte vara mindre än 130/80 mmHg. Nyligen rekommenderade Japanese Circulation Society att blodtrycket bör kontrolleras till inte mindre än 130 mmHg. Därför den intensiva kontrollen av blodtrycket till

Metoder Studiedesign och miljö Studien var en prospektiv randomiserad kontrollerad studie som kommer att rekrytera maximalt 360 patienter på åtta tertiära kinesiska sjukhus under 2 år. Alla patienter med nydiagnostiserad ABAD på de deltagande sjukhusen kommer att screenas för potentiell behörighet. Studien godkändes av sjukhusens etiska kommitté (20160920-9). Skriftliga informerade samtycken kommer att undertecknas av patienterna eller deras lagligt auktoriserade representanter. Studien registrerades på webbplatsen för ClinicalTrial.gov.

Platser och patienter Läkare från åtta sjukhus deltog i startmötet som hölls i Courtyard Marriott, Hangzhou, den 19 mars 2016, och diskuterade forskningsprotokollet och detaljerna. Det ändrade forskningsprotokollet godkändes enligt reviderade diskussionsresultat och samtycke från alla deltagande enheter. Metoderna för blodtrycksmätning och den använda apparaten är förenade. Alla sjukhus kommer att använda liknande icke-invasiv blodtrycksövervakningsmetod och enhetlig övervakningsfrekvens för att observera om blodtrycket kontrolleras inom målintervallet i två grupper. Likaså hölls blodtrycksmålet efter utskrivning på samma nivåer.

Alla patienter med AD från de deltagande sjukhusen som uppfyller följande inklusions- och exkluderingskriterier kommer att randomiseras. Inklusions- och uteslutningskriterier visades i andra delar.

Randomisering Blockerad randomisering antogs och de intensiva och konventionella blodtryckskontrollbehandlingarna fördelades slumpmässigt i förhållandet 1:1 i block med storlekarna 4,6,8 och 10 till 360 försökspersoner. Studien är en öppen prövning. Efter att utredare vid varje deltagande center screenat de potentiella patienterna inom 4 timmar efter akut debut, kommer ett nummer från ett i förväg tilldelat kuvert att erhållas och som anger vilken grupp patienten kommer att tilldelas.

Behandlingar Alla patienter lades in på ICU eller allmänna avdelningar efter läkares bedömning. Baserat på riktlinjerna för aortabehandling fick alla patienter smärtstillande behandling och standardkontroll av hjärtfrekvens- och blodtrycksbehandlingar. Intravenös esmolol användes för kontinuerlig kontroll av hjärtfrekvenser. Valet av intravenösa blodtryckssänkande medel var på de ansvariga läkarnas bedömning. Efter stabiliseringen av situationen flyttades de intravenösa medicinerna över till orala behandlingar. Målblodtrycket för de intensiva och konventionella grupperna var

Studieresultat Det primära resultatet är ett sammansatt negativt utfall på sjukhus, inklusive död, permanent paraplegi eller semi-paralys under sjukhusvistelsen och njursvikt som kräver hemodialys vid utskrivning.

De sekundära utfallen inkluderar dödligheten i 6 månader och 1 år, vårdtiden på intensivvårdsavdelningen, total längd på sjukhusvistelsen, postoperativ njurskada och re-intervention.

Datainsamling Forskningssamordnare för enskilda deltagande sjukhus kommer att samla in nödvändiga uppgifter på fallrapportformuläret. Uppgifterna namngavs dock och det krävdes en särskild säkerhetskod för att komma åt uppgifterna. För att underlätta kommunikationen mellan utredarna skrevs fallrapportformuläret på kinesiska. Det primära forskningsinstitutet ansvarar för att samla in och kontrollera data från alla centra; och kommer att kontakta medutredarna på olika centra för kontroll eller revidering om de hade några frågor. Det primära forskningsinstitutet har inrättat en oberoende studiekvalitetskontrollgrupp för att implementera avfallsplanen för alla oväntade omständigheter som kan inträffa.

Beräkning av provstorlek och interimanalys Det primära resultatet var ett sammansatt negativt utfall på sjukhus, inklusive död, stroke, permanent paraplegi eller semi-paralys under sjukhusvistelsen och njursvikt som krävde hemodialys vid utskrivning. Bashir et al rapporterade att incidensen av omfattande nosokomiala allvarliga prognostiska biverkningar av ABAD var 45,2 %. Antag att förekomsten av allvarliga prognosbiverkningar på omfattande sjukhus efter intensiv blodtryckskontroll skulle kunna minskas till 30 %, så totalt 322 försökspersoner inskrivna i studien är tillräckliga för att hitta skillnaden statistiskt mellan två grupper genom lämplig mjukvaruberäkning under potensen 0,8 och vid tvåsidig test med α = 0,05. Med tanke på ett avhopp på 10 % föreslås det att totalt 360 fall inkluderas i studien. En formell interimsanalys genomfördes halvvägs under studieregistreringen. Det övergripande typ I-felet kontrollerades med en O'Brien-Fleming-utgiftsfunktion, med en slutlig signifikansnivå på 0,05 för den primära slutpunkten.

Statistisk analys Beskrivande data rapporterades som antingen medelvärde ± SD, median (interkvartilintervall) eller antal och procent. Med avseende på skillnaderna mellan två grupper jämfördes kategoriska variabler med hjälp av chi-kvadratanalys. Kontinuerliga variabler jämfördes med hjälp av Independent Sample T-test för normalfördelade data och Mann-Whitney U-test för icke-normalfördelade data. För överlevnadsanalyser genererades Kaplan-Meier uppskattningar för att bedöma skillnader mellan grupper med hjälp av log-rank test, och uttryckte data som kumulativa dödlighetskurvor. Statistisk analys utfördes med användning av SPSS 16.0 (Chicago, Ill, USA) och PASS 11.0. Statistisk signifikans definierades som ett P-värde

Diskussion ABAD omfattar cirka 30 % av alla aortadissektionsfall. Till skillnad från typ A aortadissektion tenderar patienter med typ B-dissektion att vara äldre, ha högre frekvens av ateroskleros. Initiala mål för akut aortadissektionshantering är inriktade på kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens, vilket därefter begränsar utbredningen av den falska lumen genom att kontrollera aortaskjuvspänningen. Medan medicinsk behandling har visat en dödlighet på sjukhus på mindre än 10 %, fortsätter den akuta aortasjukdomen typ B att utvecklas efter utskrivning, vilket så småningom resulterar i komplicerad typ B-sjukdom. Dessutom visar komplicerad akut typ B aortadissektion ännu mer slående dödlighet så hög som 30 %, särskilt hos äldre. Dålig kontroll av blodtrycket ansågs vara en av huvudorsakerna till att typ B-aortadissektionen utvecklades till komplikationer eller till och med skärsåren som sträckte sig till den uppåtgående aortan. Dalsart och kollega visade att ett systoliskt blodtryck över 130 mmHg var associerat med en större aortaförstoring vid typ B aortadissektion (P=0,02). I en annan studie av 25 års uppföljning av 252 patienter som fick reparation av akut typ A aortadissektion, patienter som bibehöll ett systoliskt blodtryck på 140 mm Hg. Därför rekommenderar de flesta riktlinjer att ett rimligt initialt mål för systoliskt blodtryck är mellan 100 och 120 mm Hg. Detta mål är dock baserat på hypotesen att blodtillförseln i alla ändorgan inte äventyras. Data från International Registry of Acute Aorta Dissection (IRAD) har visat att ungefär en fjärdedel av patienterna med akut typ B aortadissektion följs in i komplicerade kategorier, inklusive malperfusion av spinalartärer som leder till pares och paraplegi eller malperfusion av viscerala artärer som leder till buksmärtor. Hur man balanserar sänkningen av blodtrycket till lägsta mängd och upprätthåller adekvat perfusion av slutorganen är således en utmaning. Med tanke på att de allra flesta patienter med typ B-aortadissektion hade en historia av hypertoni, kan ett för lägre blodtrycksmål omfatta hjärnperfusion eller komplicerad organperfusion, som följaktligen orsakade stroke eller annan sjuklighet såsom ischemisk tarmnekros. Å andra sidan kan ett mycket strikt blodtrycksmål och ibland begränsa patientens dagliga aktiviteter förvärra patienternas oro, vilket omvänt ökar blodtrycket. Tyvärr finns det inga empiriska data eller prövningar för att styra den optimala blodtrycksmålinställningen för olika patienter. Därför var studien utformad för att överbrygga klyftan.

Sammanfattningsvis tror forskarna att studien kommer att ge ny insikt i blodtryckshanteringen hos patienter med akut typ B aortadissektion och därefter förbättra resultaten.