Intensive Blutdruckkontrolle bei Patienten mit akuter Typ-B-Aortendissektion (RAID)

Aortendissektion (AD) Aneurysma ist eine häufige katastrophale Aortenerkrankung im klinischen Umfeld. In den USA beträgt die Prävalenz ungefähr 2,9–3,5 Fälle/100.000 Personen pro Jahr, wobei neuere Erkenntnisse eine steigende Inzidenz von bis zu 14 Fällen pro 100.000 Patienten pro Jahr zeigen. AD-Aneurysmen können in die Typen Stanford A und B eingeteilt werden, je nachdem, ob die aufsteigende Aorta betroffen war. Bei der akuten Typ-B-Aortendissektion (ABAD), die im Allgemeinen ein Drittel aller Aortendissektionen ausmacht und insbesondere bei Chinesen aufgrund der suboptimalen Blutdruckeinstellung häufiger auftritt. Die optimale Behandlung von ABAD ab Symptombeginn bleibt ungewiss. Die konservative Therapie zur Kontrolle der Herzfrequenz und des Blutdrucks in der Akutphase ist die wesentliche Behandlung für Patienten ohne schwerwiegende Komplikationen wie gleichzeitige Mesenterialarterie oder arterielle Embolie der unteren Extremitäten. Das Langzeitüberleben von ABAD ist immer noch gering, obwohl sich die Medikationsoptimierung und die chirurgische Reparaturtechnik in den letzten Jahrzehnten stark verbessert haben. Es wurde berichtet, dass die 5-Jahres- und 10-Jahres-Überlebensraten für ABAD 60 % bzw. 35 % betrugen. Mit der Entwicklung minimalinvasiver Techniken in den letzten Jahren ist das endovaskuläre Reparaturverfahren zu einem Routineverfahren bei der Behandlung von Patienten mit ABAD geworden, was zu einer verbesserten Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von fast 80 % führte.

Bluthochdruck ist als die häufigste Ursache für AD bekannt. Die Statistiken des Internationalen Registers für akute Aortendissektion (IRAD) zeigten, dass 72,1 % der AD-Patienten an Bluthochdruck litten. Der Bluthochdruck kann die Hämatomausdehnung verschlimmern und schwerwiegende Folgen haben. Daher kann eine effektive Blutdruckkontrolle die starken Schmerzen lindern, die durch akute AD verursacht werden, und das Fortschreiten der arteriellen Dissektion verringern. Die Kontrolle des Bluthochdrucks ist die primäre Behandlung der akuten Aortendissektion und sollte während der gesamten Behandlung aufrechterhalten werden. Derzeit empfehlen alle Leitlinien, den transaortalen Druck durch Kontrolle der Herzfrequenz und des Blutdrucks für AD-Patienten in der akuten Phase zu senken. Theoretisch kann die Kontrolle des Blutdrucks auf das minimale Niveau, das eine ausreichende Durchblutung der Endorgane gewährleistet, das Risiko einer Gefäßruptur so weit wie möglich verringern. Dagegen kann ein zu hoher Zielwert für niedrigen Blutdruck die Sterblichkeit der Patienten erhöhen. Powell und sein Kollege fanden heraus, wann der minimale Blutdruck um 10 mmHg (vs.

Dennoch gibt es bisher keinen einheitlichen optimalen Zielwert für den Blutdruck bei Patienten mit AD. Die American Heart Association und die Canadian Cardiovascular Society empfehlen, den Blutdruck auf weniger als 140/90 mmHg zu kontrollieren, während bei Patienten mit Diabetes oder chronischer Niereninsuffizienz der Blutdruckzielwert nicht unter 130/80 mmHg liegen sollte. Kürzlich hat die Japanese Circulation Society empfohlen, den Blutdruck auf nicht weniger als 130 mmHg zu kontrollieren. Daher die intensive Kontrolle des Blutdrucks

Methoden Studiendesign und -rahmen Die Studie war eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie, die über einen Zeitraum von 2 Jahren maximal 360 Patienten in acht tertiären chinesischen Krankenhäusern rekrutieren wird. Alle Patienten mit neu diagnostiziertem ABAD in den teilnehmenden Krankenhäusern werden auf mögliche Eignung hin untersucht. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Krankenhäuser genehmigt (20160920-9). Schriftliche Einverständniserklärungen werden von den Patienten oder ihren gesetzlichen Vertretern unterzeichnet. Die Studie wurde auf der Website von ClinicalTrial.gov registriert.

Standorte und Patienten Ärzte aus acht Krankenhäusern nahmen am Auftakttreffen im Courtyard Marriott, Hangzhou, am 19. März 2016 teil und diskutierten das Forschungsprotokoll und Einzelheiten. Das geänderte Forschungsprotokoll wurde nach überarbeiteten Diskussionsergebnissen und Zustimmung aller beteiligten Einheiten verabschiedet. Die Methoden der Blutdruckmessung und die verwendeten Geräte sind vereinheitlicht. Alle Krankenhäuser werden eine ähnliche nicht-invasive Blutdrucküberwachungsmethode und eine einheitliche Überwachungshäufigkeit anwenden, um zu beobachten, ob der Blutdruck in zwei Gruppen innerhalb des Zielbereichs kontrolliert wird. Ebenso wurde der Zielblutdruck nach der Entlassung auf dem gleichen Niveau gehalten.

Alle Patienten mit AD aus den teilnehmenden Krankenhäusern, die die folgenden Ein- und Ausschlusskriterien erfüllen, werden randomisiert. Ein- und Ausschlusskriterien wurden in anderen Teilen dargestellt.

Randomisierung Es wurde eine Block-Randomisierung angenommen, und die intensiven und konventionellen Behandlungen zur Blutdruckkontrolle wurden nach dem Zufallsprinzip in einem Verhältnis von 1:1 in Blöcke mit Größen von 4, 6, 8 und 10 bis 360 Probanden verteilt. Die Studie ist eine Open-Label-Studie. Nachdem die Prüfärzte in allen teilnehmenden Zentren die potenziellen Patienten innerhalb von 4 Stunden nach dem akuten Beginn untersucht haben, wird eine Nummer aus einem vorab zugewiesenen Umschlag erhalten, die angibt, welcher Gruppe der Patient zugeordnet wird.

Behandlungen Alle Patienten wurden nach Ermessen der Ärzte auf die Intensivstation oder allgemeine Stationen eingewiesen. Basierend auf den Richtlinien des Aortenmanagements erhielten alle Patienten eine analgetische Therapie und Standardbehandlungen zur Kontrolle der Herzfrequenz und des Blutdrucks. Intravenöses Esmolol wurde zur kontinuierlichen Kontrolle der Herzfrequenz verwendet. Die Wahl der intravenösen Antihypertensiva lag im Ermessen der behandelnden Ärzte. Nach der Stabilisierung der Situation wurden die intravenösen Medikamente auf die oralen Behandlungen umgestellt. Der Zielblutdruck für die intensiven und konventionellen Gruppen waren

Studienendpunkte Das primäre Ergebnis ist ein kombiniertes unerwünschtes Ergebnis im Krankenhaus, einschließlich Tod, dauerhafter Querschnittslähmung oder Halblähmung während des Krankenhausaufenthalts und Nierenversagen, das bei der Entlassung eine Hämodialyse erfordert.

Die sekundären Ergebnisse umfassen die Sterblichkeit nach 6 Monaten und 1 Jahr, die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, die Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts, postoperative Nierenverletzung und erneute Intervention.

Datensammlung Die Forschungskoordinatoren der einzelnen teilnehmenden Krankenhäuser werden die erforderlichen Daten auf dem Fallberichtsformular sammeln. Die Daten wurden jedoch entnannt, und für den Zugriff auf die Daten war ein spezieller Sicherheitscode erforderlich. Um die Kommunikation zwischen den Ermittlern zu erleichtern, wurde das Fallberichtsformular auf Chinesisch verfasst. Die Erhebung und Prüfung der Daten aller Zentren obliegt dem Primärforschungsinstitut; und wird die Co-Ermittler in verschiedenen Zentren kontaktieren, um sie zu überprüfen oder zu überarbeiten, falls sie Fragen haben. Das primäre Forschungsinstitut hat eine unabhängige Studienqualitätskontrollgruppe eingerichtet, um den Entsorgungsplan für alle unerwarteten Umstände, die auftreten können, umzusetzen.

Berechnung der Stichprobengröße und Zwischenanalyse Das primäre Ergebnis war ein kombiniertes unerwünschtes Ergebnis im Krankenhaus, einschließlich Tod, Schlaganfall, dauerhafter Querschnittslähmung oder Halblähmung während des Krankenhausaufenthalts und Nierenversagen, das bei der Entlassung eine Hämodialyse erforderte. Bashir et al. berichteten, dass die Inzidenz umfassender schwerwiegender nosokomialer prognostischer unerwünschter Ereignisse von ABAD 45,2 % betrug. Unter der Annahme, dass die Inzidenz schwerwiegender prognostizierter unerwünschter Ereignisse in einem umfassenden Krankenhaus nach intensiver Blutdruckkontrolle auf 30 % reduziert werden könnte, sind also insgesamt 322 in die Studie aufgenommene Probanden ausreichend, um den Unterschied zwischen zwei Gruppen statistisch durch die entsprechende Softwareberechnung unter zu finden die Potenz von 0,8 und beim Zweiseitentest mit α = 0,05. Angesichts einer Dropout-Rate von 10 % wird vorgeschlagen, insgesamt 360 Fälle in die Studie einzubeziehen. Eine formelle Zwischenanalyse wurde zur Hälfte der Studieneinschreibung durchgeführt. Der Gesamtfehler 1. Art wurde unter Verwendung einer O'Brien-Fleming-Ausgabenfunktion mit einem endgültigen Signifikanzniveau von 0,05 für den primären Endpunkt kontrolliert.

Statistische Analyse Beschreibende Daten wurden entweder als Mittelwert ± Standardabweichung, Median (Interquartilbereich) oder Zahl und Prozentsatz angegeben. Hinsichtlich der Unterschiede zwischen zwei Gruppen wurden kategoriale Variablen mittels Chi-Quadrat-Analyse verglichen. Kontinuierliche Variablen wurden mit dem Independent Sample T-Test für normalverteilte Daten und dem Mann-Whitney-U-Test für nicht normalverteilte Daten verglichen. Für Überlebensanalysen wurden Kaplan-Meier-Schätzungen generiert, um Unterschiede zwischen Gruppen unter Verwendung des Log-Rank-Tests zu bewerten, und die Daten als kumulative Sterblichkeitskurven ausgedrückt. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung von SPSS 16.0 (Chicago, Illinois, USA) und PASS 11.0 durchgeführt. Die statistische Signifikanz wurde als P-Wert definiert

Diskussion ABAD macht ungefähr 30 % aller Aortendissektionsfälle aus. Im Gegensatz zur Aortendissektion vom Typ A sind Patienten mit der Dissektion vom Typ B tendenziell älter und weisen höhere Atheroskleroseraten auf. Anfängliche Ziele für das Management einer akuten Aortendissektion richten sich auf die Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz, was anschließend die Ausbreitung des falschen Lumens durch Kontrolle der Aortenscherspannung begrenzt. Während die medizinische Behandlung eine Sterblichkeitsrate im Krankenhaus von weniger als 10 % gezeigt hat, entwickelt sich die akute Typ-B-Aortenerkrankung nach der Entlassung weiter und führt schließlich zu einer komplizierten Typ-B-Erkrankung. Darüber hinaus zeigt eine komplizierte akute Aortendissektion vom Typ B eine noch auffälligere Sterblichkeit von bis zu 30%, insbesondere bei älteren Menschen. Es wurde angenommen, dass eine schlechte Kontrolle des Blutdrucks einer der Hauptgründe für das Fortschreiten der Typ-B-Aortendissektion zu Komplikationen oder sogar zu einer Verletzung war, die sich bis zur aufsteigenden Aorta erstreckte. Dalsart und Kollegen zeigten, dass ein systolischer Blutdruck von mehr als 130 mmHg mit einer größeren Aortenvergrößerung bei Typ-B-Aortendissektion (P = 0,02) assoziiert war. In einer weiteren Studie über 25 Jahre Follow-up bei 252 Patienten, die eine Reparatur einer akuten Typ-A-Aortendissektion erhielten, hielten Patienten einen systolischen Blutdruck von 140 mm Hg aufrecht. Daher empfehlen die meisten Richtlinien, dass ein vernünftiger anfänglicher Zielwert für den systolischen Blutdruck zwischen 100 und 120 mmHg liegt. Dieses Ziel basiert jedoch auf der Hypothese, dass die Blutversorgung aller Endorgane nicht beeinträchtigt wird. Daten des Internationalen Registers für akute Aortendissektion (IRAD) haben gezeigt, dass etwa ein Viertel der Patienten mit akuter Aortendissektion vom Typ B in die komplizierte Kategorie eingeteilt werden, einschließlich Malperfusion der Spinalarterien, die zu Paresen führt, und Paraplegie oder Malperfusion der Viszeralarterien, die zu Parese führen Bauchschmerzen. Daher ist es eine Herausforderung, die Senkung des Blutdrucks auf das niedrigste Maß auszugleichen und eine angemessene Durchblutung der Endorgane aufrechtzuerhalten. Angesichts der Tatsache, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten mit Aortendissektion vom Typ B eine Vorgeschichte von Bluthochdruck hatte, kann ein zu niedriger Zielblutdruck die zerebrale Perfusion oder eine komplizierte Organperfusion umfassen, was folglich einen Schlaganfall oder eine andere Morbidität wie eine ischämische Darmnekrose verursacht. Auf der anderen Seite können ein sehr strenger Blutdruckzielwert und manchmal eine Einschränkung der täglichen Aktivitäten des Patienten die Besorgnis des Patienten verschlimmern, was umgekehrt den Blutdruck erhöht. Leider gibt es keine empirischen Daten oder Studien zur optimalen Einstellung des Blutdruckziels für verschiedene Patienten. Daher wurde die Studie entwickelt, um die Lücke zu schließen.

Zusammenfassend glauben die Forscher, dass die Studie neue Einblicke in das Blutdruckmanagement von Patienten mit akuter Aortendissektion vom Typ B liefern und die Ergebnisse verbessern wird.