Intensieve bloeddrukcontrole bij patiënten met acute type B aortadissectie (RAID)

Aortadissectie (AD) aneurysma is een veel voorkomende catastrofale aortaziekte in klinische setting. In de VS is de prevalentie ongeveer 2,9-3,5 gevallen/100.000 personen per jaar, met recent bewijs dat een toenemende incidentie laat zien van maximaal 14 gevallen per 100.000 patiënten per jaar. AD-aneurysma kan worden geclassificeerd in de typen Stanford A en B op basis van het feit of de opgaande aorta erbij betrokken was. Voor acute type B aortadissectie (ABAD), die over het algemeen goed is voor een derde van alle aortadissectie en vooral vaker voorkomt bij Chinezen vanwege de suboptimale controle van de bloeddruk. Optimale behandeling van ABAD vanaf het begin van de symptomen blijft onzeker. Conservatieve therapie van hartslag- en bloeddrukcontrole in de acute fase is de essentiële behandeling voor de patiënt zonder ernstige complicaties zoals gelijktijdige mesenteriale arterie of arteriële embolie van de onderste ledematen. De langetermijnoverleving van ABAD is nog steeds laag, hoewel er de afgelopen decennia veel is verbeterd op het gebied van medicatie-optimalisatie en chirurgische hersteltechniek. Er werd gemeld dat de 5-jaars- en 10-jaarsoverlevingspercentages voor ABAD respectievelijk 60% en 35% waren. Door de ontwikkeling van minimaal invasieve technieken in de afgelopen jaren, is de endovasculaire reparatieprocedure een routineprocedure geworden bij de behandeling van patiënten met ABAD, dit zorgde voor een verbeterde prognose met een overlevingspercentage van 5 jaar van bijna 80%.

Hypertensie staat bekend als de meest voorkomende oorzaak van AD. De statistieken van International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) toonden aan dat 72,1% van de AD-patiënten een voorgeschiedenis van hypertensie had. De hypertensie kan de uitbreiding van het hematoom verergeren en ernstige gevolgen hebben. Daarom kan effectieve bloeddrukcontrole de ernstige pijn veroorzaakt door acute AD verminderen en de progressie van arteriële dissectie verminderen. De controle van hypertensie is de primaire behandeling voor acute aortadissectie en moet gedurende de gehele behandeling worden gehandhaafd. Momenteel wordt in alle richtlijnen aanbevolen om de transaortale druk te verlagen via controle van de hartslag en bloeddruk voor AD-patiënten in de acute fase. Theoretisch kan het beheersen van de bloeddruk tot het minimale niveau, waarbij wordt voldaan aan voldoende perfusie van het eindorgaan, het risico op bloedvatruptuur zoveel mogelijk verkleinen. Terwijl een te hoge lage bloeddruk de mortaliteit van patiënten kan verhogen. Powell en zijn collega ontdekten dat wanneer de minimale bloeddruk steeg met 10 mmHg (vs.

Desalniettemin is er tot nu toe geen unaniem optimaal doel voor bloeddruk bij patiënten met AD. De American Heart Association en de Canadian Cardiovascular Society bevelen aan dat de bloeddruk onder controle moet worden gehouden tot onder de 140/90 mmHg, terwijl voor patiënten met diabetes of chronisch nierfalen de streefwaarde voor de bloeddruk niet lager moet zijn dan 130/80 mmHg. Onlangs adviseerde de Japanese Circulation Society om de bloeddruk onder controle te houden tot niet minder dan 130 mmHg. Vandaar de intensieve controle van de bloeddruk

Methoden Ontwerp en opzet van de studie De studie was een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie die gedurende 2 jaar maximaal 360 patiënten zal werven in acht tertiaire Chinese ziekenhuizen. Alle patiënten met nieuw gediagnosticeerde ABAD in de deelnemende ziekenhuizen zullen worden gescreend op mogelijke geschiktheid. De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van de ziekenhuizen (20160920-9). Schriftelijke geïnformeerde toestemmingen worden ondertekend door de patiënten of hun wettelijk gemachtigde vertegenwoordigers. De studie werd geregistreerd op de website van ClinicalTrial.gov.

Locaties en patiënten Artsen uit acht ziekenhuizen woonden de startbijeenkomst bij die op 19 maart 2016 in Courtyard Marriott, Hangzhou werd gehouden, en bespraken het onderzoeksprotocol en de details. Het gewijzigde onderzoeksprotocol werd aangenomen op basis van de herziene discussieresultaten en de instemming van alle deelnemende eenheden. De methoden voor bloeddrukmeting en het gebruikte apparaat zijn verenigd. Alle ziekenhuizen zullen een vergelijkbare niet-invasieve bloeddrukmonitoringsmethode en uniforme monitoringfrequentie toepassen om in twee groepen te observeren of de bloeddruk binnen het doelbereik wordt gecontroleerd. Evenzo werd het bloeddrukdoel na ontslag op hetzelfde niveau gehouden.

Alle patiënten met AD uit de deelnemende ziekenhuizen die voldoen aan de volgende inclusie- en exclusiecriteria worden gerandomiseerd. In- en uitsluitingscriteria werden in andere delen getoond.

Randomisatie Geblokkeerde randomisatie werd toegepast en de intensieve en conventionele bloeddrukcontrolebehandelingen werden willekeurig toegewezen in een verhouding van 1:1 in blokken van grootte van 4,6,8 en 10 tot 360 proefpersonen. De studie is een open-label studie. Nadat onderzoekers in alle deelnemende centra de potentiële patiënten binnen 4 uur na het acute begin hebben gescreend, wordt een nummer uit een vooraf toegewezen enveloppe verkregen en geeft aan aan welke groep de patiënt zal worden toegewezen.

Behandelingen Alle patiënten werden naar goeddunken van artsen opgenomen op de IC of algemene afdelingen. Op basis van de richtlijnen voor aortabehandeling kregen alle patiënten analgetische therapie en standaardcontrole van hartslag- en bloeddrukbehandelingen. Intraveneuze esmolol werd gebruikt voor continue controle van de hartslag. De keuze van intraveneuze antihypertensiva was ter beoordeling van de behandelende artsen. Nadat de situatie was gestabiliseerd, werden de intraveneuze medicatie verschoven naar de orale behandelingen. De streefbloeddruk voor de intensieve en conventionele groepen was

Eindpunten van het onderzoek Het primaire resultaat is een samengesteld ongewenst resultaat in het ziekenhuis, waaronder overlijden, permanente paraplegie of semi-paralyse tijdens de ziekenhuisopname en nierfalen waarvoor hemodialyse nodig was bij ontslag.

De secundaire uitkomstmaten omvatten de mortaliteit in 6 maanden en 1 jaar, IC-opnameduur, totale opnameduur in het ziekenhuis, postoperatieve nierbeschadiging en herinterventie.

Gegevensverzameling Onderzoekscoördinatoren van individuele deelnemende ziekenhuizen verzamelen de vereiste gegevens op het casusrapportageformulier. De gegevens kregen echter een andere naam en er was een speciale beveiligingscode vereist om toegang te krijgen tot de gegevens. Om de communicatie tussen onderzoekers te vergemakkelijken, is het casusrapportformulier in het Chinees geschreven. Het primair onderzoeksinstituut is verantwoordelijk voor het verzamelen en controleren van de gegevens van alle centra; en zullen bij vragen contact opnemen met de mede-onderzoekers in verschillende centra voor controle of herziening. Het primaire onderzoeksinstituut heeft een onafhankelijke onderzoeksgroep voor kwaliteitscontrole opgericht om het verwijderingsplan uit te voeren voor alle onverwachte omstandigheden die zich kunnen voordoen.

Berekening van de steekproefomvang en tussentijdse analyse Het primaire resultaat was een samengesteld ongewenst resultaat in het ziekenhuis, waaronder overlijden, beroerte, permanente dwarslaesie of semi-paralyse tijdens de ziekenhuisopname, en nierfalen waarvoor hemodialyse nodig was bij ontslag. Bashir et al rapporteerden dat de incidentie van uitgebreide nosocomiale ernstige prognostische bijwerkingen van ABAD 45,2% was. Neem aan dat de incidentie van ernstige prognose-bijwerkingen in een uitgebreid ziekenhuis na intensieve bloeddrukcontrole kan worden teruggebracht tot 30%, dus een totaal van 322 proefpersonen die aan het onderzoek deelnamen, is voldoende om het verschil statistisch tussen twee groepen te vinden via de juiste softwareberekening onder de macht van 0,8 en bij de tweezijdige test met α = 0,05. Uitgaande van een uitvalpercentage van 10% wordt voorgesteld om in totaal 360 gevallen in het onderzoek op te nemen. Halverwege de studie-inschrijving werd een formele tussentijdse analyse uitgevoerd. De algehele type I-fout werd gecontroleerd met behulp van een O'Brien-Fleming-bestedingsfunctie, met een uiteindelijk significantieniveau van 0,05 voor het primaire eindpunt.

Statistische analyse Beschrijvende gegevens werden gerapporteerd als gemiddelde ± SD, mediaan (interkwartielafstand) of aantal en percentage. Met betrekking tot de verschillen tussen twee groepen werden categorische variabelen vergeleken met behulp van chikwadraatanalyse. Continue variabelen werden vergeleken met behulp van Independent Sample T-test voor normaal verdeelde gegevens en Mann-Whitney U-test voor niet-normaal verdeelde gegevens. Voor overlevingsanalyses werden Kaplan-Meier-schattingen gegenereerd om verschillen tussen groepen te beoordelen met behulp van de log-rank-test, en drukten de gegevens uit als cumulatieve mortaliteitscurven. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS 16.0 (Chicago, Illinois, VS) en PASS 11.0. Statistische significantie werd gedefinieerd als een P-waarde

Discussie ABAD omvat ongeveer 30% van alle gevallen van aortadissectie. In tegenstelling tot type A aortadissectie, zijn patiënten met type B dissectie meestal ouder en hebben ze vaker atherosclerose. Initiële doelen voor het beheer van acute aortadissectie zijn gericht op het beheersen van de bloeddruk en de hartslag, die vervolgens de voortplanting van het valse lumen beperken door de schuifspanning van de aorta te beheersen. Hoewel de medische behandeling een sterftecijfer in het ziekenhuis van minder dan 10% heeft aangetoond, blijft de acute type B-aortaziekte na ontslag evolueren, wat uiteindelijk resulteert in een gecompliceerde type B-ziekte. Bovendien vertoont gecompliceerde acute type B aortadissectie een nog opvallender sterftecijfer van wel 30%, vooral bij ouderen. Aangenomen werd dat een slechte controle van de bloeddruk een van de belangrijkste redenen was voor de progressie van de type B aortadissectie tot complicaties of zelfs de scheur die zich uitstrekte tot de stijgende aorta. Dalsart en collega's toonden aan dat een systolische bloeddruk van meer dan 130 mmHg geassocieerd was met een grotere aortavergroting bij type B aortadissectie (P=0,02). In een andere studie van 25 jaar follow-up bij 252 patiënten die herstel van acute type A aortadissectie kregen, patiënten die een systolische bloeddruk van 140 mm Hg handhaafden. Daarom wordt in de meeste richtlijnen aanbevolen dat een redelijk initieel streefdoel voor de systolische bloeddruk tussen 100 en 120 mm Hg ligt. Dit doelwit is echter gebaseerd op de hypothese dat de bloedtoevoer naar alle eindorganen niet in het gedrang komt. Gegevens van het International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) hebben aangetoond dat ongeveer een kwart van de patiënten met acute type B aortadissectie wordt gevolgd in een gecompliceerde categorie, waaronder malperfusie van spinale arteriën die leidt tot parese, en paraplegie of malperfusie van viscerale arteriën die leiden tot buikpijn. Het is dus een uitdaging om de verlaging van de bloeddruk tot de laagste hoeveelheid in evenwicht te brengen en een adequate perfusie van de eindorganen te behouden. Aangezien de overgrote meerderheid van de patiënten met aorta-dissectie type B een voorgeschiedenis van hypertensie had, kan een te lage bloeddrukdoelstelling de cerebrale perfusie of gecompliceerde orgaanperfusie omvatten, die bijgevolg een beroerte of andere morbiditeit zoals ischemische darmnecrose veroorzaakten. Aan de andere kant kan een veel strikte bloeddrukdoelstelling en soms een beperking van de dagelijkse activiteiten van de patiënt de bezorgdheid van de patiënt verergeren, wat omgekeerd de bloeddruk verhoogt. Helaas zijn er geen empirische gegevens of proeven om de optimale bloeddrukstreefinstelling voor verschillende patiënten te begeleiden. Daarom is de studie ontworpen om de kloof te overbruggen.

Concluderend zijn de onderzoekers van mening dat de studie nieuw inzicht zal geven in de bloeddrukbeheersing van patiënten met acute type B aortadissectie en vervolgens de resultaten zal verbeteren.