Интенсивный контроль артериального давления у пациентов с острым расслоением аорты типа В (RAID)

Аневризма расслоения аорты (РА) является распространенным катастрофическим заболеванием аорты в клинических условиях. В США распространенность составляет примерно 2,9–3,5 случая на 100 000 человек в год, при этом последние данные свидетельствуют о росте заболеваемости до 14 случаев на 100 000 пациентов в год. Аневризма AD может быть классифицирована на типы Stanford A и B в зависимости от того, была ли вовлечена восходящая аорта. Для острого расслоения аорты типа B (ABAD), которое обычно составляет одну треть всех расслоений аорты и особенно чаще встречается у китайцев из-за субоптимального контроля артериального давления. Оптимальное лечение АБАД с момента появления симптомов остается неопределенным. Консервативная терапия контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления в острой фазе является основным методом лечения пациентов без серьезных осложнений, таких как конъюнктивит брыжеечной артерии или эмболия артерий нижних конечностей. Долгосрочная выживаемость при АБАД по-прежнему низкая, хотя за последние десятилетия значительно улучшилась оптимизация лекарств и хирургическая техника восстановления. Сообщалось, что 5-летняя и 10-летняя выживаемость при ABAD составляли 60% и 35% соответственно. По мере развития в последние годы малоинвазивных методов эндоваскулярная хирургия стала рутинной процедурой при лечении пациентов с АБАК, что позволило улучшить прогноз с 5-летней выживаемостью, близкой к 80%.

Гипертония хорошо известна как наиболее частая причина БА. Статистика Международного регистра острого расслоения аорты (IRAD) показала, что 72,1% пациентов с БА имели в анамнезе артериальную гипертензию. Гипертония может усугубить рост гематомы и привести к тяжелым последствиям. Таким образом, эффективный контроль артериального давления может облегчить сильную боль, вызванную острым атопическим дерматитом, и замедлить прогрессирование расслоения артерий. Контроль артериальной гипертензии является основным методом лечения острого расслоения аорты, и его следует поддерживать на протяжении всего лечения. В настоящее время во всех руководствах рекомендуется снижение трансаортального давления путем контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления у пациентов с БА в острой фазе. Теоретически контроль артериального давления до минимального уровня, обеспечивающего достаточную перфузию органов-мишеней, может максимально снизить риск разрыва сосуда. Принимая во внимание, что слишком большое целевое значение низкого артериального давления может увеличить смертность пациентов. Пауэлл и его коллеги обнаружили, что при повышении минимального артериального давления на 10 мм рт.

Тем не менее, до сих пор нет единого мнения об оптимальном целевом уровне артериального давления у пациентов с БА. Американская кардиологическая ассоциация и Канадское общество сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуют контролировать артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., в то время как для пациентов с диабетом или хронической почечной недостаточностью целевое артериальное давление должно быть не ниже 130/80 мм рт. Недавно Японское общество кровообращения рекомендовало контролировать артериальное давление не ниже 130 мм рт. Следовательно, интенсивный контроль артериального давления для

Методы. Дизайн и условия исследования. Исследование представляло собой проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором в течение 2 лет будет задействовано не более 360 пациентов в восьми высокоспециализированных больницах Китая. Все пациенты с впервые диагностированным АБАД в участвующих больницах будут проверены на потенциальное право на участие. Исследование было одобрено комитетом по этике больниц (20160920-9). Письменные информированные согласия подписываются пациентами или их законными представителями. Исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrial.gov.

Центры и пациенты Врачи из восьми больниц приняли участие в стартовом совещании, которое состоялось в отеле Courtyard Marriott, Ханчжоу, 19 марта 2016 г., и обсудили протокол и детали исследования. Измененный протокол исследования был принят в соответствии с пересмотренными результатами обсуждения и согласия всех участвующих подразделений. Методы измерения артериального давления и применяемая аппаратура унифицированы. Во всех больницах будет применяться аналогичный неинвазивный метод мониторинга артериального давления и унифицированная частота мониторинга, чтобы наблюдать, контролируется ли артериальное давление в пределах целевого диапазона в двух группах. Точно так же целевое артериальное давление после выписки поддерживалось на том же уровне.

Все пациенты с БА из участвующих больниц, соответствующие следующим критериям включения и исключения, будут рандомизированы. Критерии включения и исключения были показаны в других частях.

Рандомизация Была принята блочная рандомизация, и интенсивные и обычные методы лечения артериального давления были распределены случайным образом в соотношении 1:1 в блоки размером 4, 6, 8 и 10 к 360 субъектам. Исследование является открытым испытанием. После того, как исследователи в каждом участвующем центре проверили потенциальных пациентов в течение 4 часов после острого начала, будет получен номер из предварительно выделенного конверта, который обозначает, к какой группе будет отнесен пациент.

Лечение Все пациенты были госпитализированы в отделение интенсивной терапии или общие палаты на усмотрение врачей. В соответствии с рекомендациями по лечению аорты все пациенты получали анальгетическую терапию и стандартный контроль частоты сердечных сокращений и артериального давления. Эсмолол внутривенно использовался для непрерывного контроля частоты сердечных сокращений. Выбор внутривенных антигипертензивных средств был на усмотрение лечащего врача. После стабилизации ситуации внутривенные препараты были переведены на пероральные. Целевое артериальное давление для интенсивной и обычной групп было

Конечные точки исследования Первичным исходом является комбинированный неблагоприятный исход в больнице, включая смерть, постоянную параплегию или полупаралич во время госпитализации и почечную недостаточность, требующую гемодиализа при выписке.

Вторичные исходы включают смертность через 6 месяцев и 1 год, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, общую продолжительность пребывания в больнице, послеоперационное повреждение почек и повторные вмешательства.

Сбор данных Координаторы исследований каждой участвующей больницы соберут необходимые данные в форме отчета о болезни. Однако данные были переименованы, и для доступа к данным требовался специальный код безопасности. Для облегчения общения между следователями форма протокола дела была написана на китайском языке. Первичный исследовательский институт отвечает за сбор и проверку данных всех центров; и свяжется с соисследователями в различных центрах для проверки или пересмотра, если у них возникнут какие-либо вопросы. Первичный научно-исследовательский институт создал независимую группу контроля качества исследования для реализации плана ликвидации всех непредвиденных обстоятельств, которые могут возникнуть.

Расчет размера выборки и промежуточный анализ Первичной конечной точкой был комбинированный неблагоприятный исход в больнице, включая смерть, инсульт, постоянную параплегию или полупаралич во время госпитализации и почечную недостаточность, требующую гемодиализа при выписке. Bashir et al. сообщили, что частота комплексных нозокомиальных тяжелых прогностических неблагоприятных событий ABAD составила 45,2%. Предположим, что частота серьезных неблагоприятных событий прогноза в комплексной больнице после интенсивного контроля артериального давления может быть снижена до 30%, поэтому в общей сложности 322 субъекта, включенных в исследование, достаточно, чтобы найти статистически различия между двумя группами с помощью соответствующего программного расчета под мощностью 0,8 и при двустороннем тесте с α = 0,05. Учитывая показатель отсева в 10%, предлагается включить в исследование всего 360 случаев. Формальный промежуточный анализ был проведен на полпути во время включения в исследование. Общую ошибку первого рода контролировали с помощью расходной функции О'Брайена-Флеминга с конечным уровнем значимости 0,05 для первичной конечной точки.

Статистический анализ Описательные данные представлялись либо как среднее значение ± стандартное отклонение, медиана (межквартильный диапазон), либо как число и процент. Что касается различий между двумя группами, категориальные переменные сравнивались с использованием анализа хи-квадрат. Непрерывные переменные сравнивались с использованием Т-критерия независимой выборки для нормально распределенных данных и U-критерия Манна-Уитни для ненормально распределенных данных. Для анализа выживаемости были получены оценки Каплана-Мейера для оценки различий между группами с использованием критерия логарифмического ранга, и данные были выражены в виде кумулятивных кривых смертности. Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS 16.0 (Чикаго, штат Иллинойс, США) и PASS 11.0. Статистическая значимость была определена как значение P

Обсуждение ABAD составляет примерно 30% всех случаев расслоения аорты. В отличие от расслоения аорты типа А, пациенты с расслоением типа В, как правило, старше, имеют более высокие показатели атеросклероза. Первоначальные цели лечения острого расслоения аорты направлены на контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений, что впоследствии ограничивает распространение ложного просвета путем контроля напряжения сдвига аорты. В то время как медикаментозное лечение продемонстрировало внутрибольничную смертность менее 10%, острое заболевание аорты типа B после выписки продолжает развиваться, что в конечном итоге приводит к осложненному заболеванию типа B. Более того, осложненное острое расслоение аорты типа В показывает еще более поразительную смертность, достигающую 30%, особенно у пожилых людей. Плохой контроль артериального давления считался одной из основных причин прогрессирования расслоения аорты типа В в осложнения или даже в разрыв восходящей аорты. Dalsart и его коллеги продемонстрировали, что систолическое артериальное давление более 130 мм рт. ст. было связано с большим расширением аорты при расслоении аорты типа B (P = 0,02). В другом исследовании 25-летнего наблюдения за 252 пациентами, перенесшими операцию по поводу острого расслоения аорты типа А, у пациентов, у которых поддерживалось систолическое артериальное давление 140 мм рт. Следовательно, в большинстве руководств рекомендуется, чтобы разумная начальная цель систолического артериального давления составляла от 100 до 120 мм рт.ст. Однако эта цель основана на гипотезе о том, что кровоснабжение всех конечных органов не нарушено. Данные Международного регистра острого расслоения аорты (IRAD) показали, что примерно четверть пациентов с острым расслоением аорты типа В относятся к категории осложнений, включая нарушение перфузии спинномозговых артерий, приводящее к парезу, и параплегию или нарушение перфузии висцеральных артерий, приводящее к боль в животе. Таким образом, как сбалансировать снижение артериального давления до минимума и поддерживать адекватную перфузию органов-мишеней, является сложной задачей. Учитывая, что у подавляющего большинства пациентов с расслоением аорты типа В в анамнезе была артериальная гипертензия, слишком низкое целевое значение артериального давления может включать церебральную перфузию или осложненную перфузию органов, что, следовательно, вызывает инсульт или другие заболевания, такие как ишемический некроз кишечника. С другой стороны, очень строгое целевое значение артериального давления, а иногда и ограничение повседневной деятельности пациента, может усугубить беспокойство пациентов, что, в свою очередь, приведет к повышению артериального давления. К сожалению, нет эмпирических данных или испытаний, позволяющих установить оптимальные целевые значения артериального давления для различных пациентов. Таким образом, исследование было разработано, чтобы восполнить пробел.

В заключение исследователи считают, что исследование даст новое представление о лечении артериального давления у пациентов с острым расслоением аорты типа B и впоследствии улучшит результаты.