術後合併症を軽減するための術前静脈内鉄注入：パイロット無作為対照試験 (PIRCAS)

術前貧血は世界中で一般的であり、膝関節形成術の 25% から結腸直腸悪性腫瘍の 60% まで幅があります。 シンガポールでは、すべての患者の約 4 分の 1 (27%) が主要な三次センターでの手術前に貧血を患っています。 現在、シンガポール総合病院 (SGH) の術前貧血率は 26.6% です。

術前の貧血が術後の転帰に及ぼす悪影響は十分に文書化されており、周術期の輸血率の増加、死亡率、肺合併症、創傷感染、全身性敗血症などの有害な心臓および非心臓合併症が含まれているため、これは憂慮すべき公衆衛生問題です。静脈血栓塞栓症のほか、入院期間の長期化と医療費の増加を引き起こします。 これらのデータは、大手術の前に術前貧血を減らすことが、臨床転帰を改善し、医療費を削減するために不可欠であることを示唆しています。

この研究は、術前貧血を管理するための現在の標準的な実践を最適化する緊急の必要性に対応しています。 これは、合併症率の低下を調査するための大規模な研究を実施する可能性を判断するための、オープンラベルの並行設計パイロット無作為化対照試験として設計されています。 介入 (IV FCM 15mg/kg、最大 1000mg) と通常のケア (フマル酸第一鉄 200mg を 1 日 2 回) の 2 つのアームがあります。 すべての参加者は、操作日から 3 か月間追跡されます。

60 人の参加者が 1:1 の比率で術前 FCM (介入) または経口鉄剤 (標準治療) にランダムに割り当てられます。 参加者は、外科的タイプ (上部または下部腸手術) および外科的アプローチ (腹腔鏡または開放) に層別化されます。 サンプルサイズは、グループごとに少なくとも12人の参加者が適切な測定精度と関連性を検出する力を提供するという観察に基づいて選択されました。 この研究は、ドロップアウトとフォローアップの損失を考慮して、層ごとに15人の参加者のバランスを取ることを目的としています.

書面によるインフォームドコンセントは、研究への登録前に取得されます。 治験データは安全なデータ管理システムに入力され、施設のガイドラインに従って、治験終了後最大 6 年間保持されます。 電子媒体に記録された手順はありません。

FCM の投与量は、妥当な期間に安全に投与できる静脈内鉄の最大投与量に基づいています。 研究のために選択された用量は、鉄欠乏性貧血における鉄補充のための製造業者の推奨IV FCM用量に対応しています。 （付属品として承認された製品ラベルが添付されています）。 この 15 mg/kg または最大 1000 mg の用量は、他の同様の試験で使用された用量でもあったため、研究集団全体での結果の比較が容易になりました。 製造業者の推奨と同様に、薬剤は 250 ml の生理食塩水で希釈され、30 分かけて投与され、各注射中および注射後少なくとも 30 分間、過敏症反応の徴候と症状について注意深く観察されます。 IV FCM の禁忌が発生した場合、治療は中止され、通常のケアが開始されます。 このような反応は記録され、有害事象として分析されます。 外科医は、研究への患者の参加について知らされる。

経口鉄の投与量は、現在の臨床プロトコルに従って、フマル酸第一鉄 200mg を 1 日 2 回投与します。

腹部大手術の前に鉄欠乏性貧血を治療するための経口鉄療法と比較して、周術期の輸血の必要性と術後合併症の 30 日間の発生率を低減することにおける、IV FCM の術前単回投与の有効性を判断すること。 その他の副次的な目的:

• ヘモグロビンレベルの変化に対する経口鉄剤と比較した静脈内 FCM の効果を評価すること。
• 入院期間と死亡率に対する経口鉄剤と比較した静脈内 FCM の効果を評価すること。 検索戦略:
• 健康関連の生活の質に対する経口鉄剤と比較した静脈内 FCM の効果を評価すること。
• 経口鉄剤と比較して、静脈内 FCM による治療に関連するリソースの使用とコストを評価すること。

有害事象の報告には、PI が規定の期間内に記入済みの SAE 報告書を承認 CIRB に提出することが含まれます。 PI は、必要かつ適切な場合に、施設の代表者 (死亡に至る地域の SAE)、スポンサー、または規制機関に通知する責任があります。

CIRB への報告タイムライン:

• 死に至る SAE は、因果関係に関係なく、PI がイベントに気付いてから 24 時間以内に、直ちに報告する必要があります。
• 局所的な生命を脅かす（予期しない/予想される）SAEは、治験責任医師がイベントを認識してから7暦日以内に報告し、その後さらに8暦日以内に完全な報告を行う必要があります.
• 関連するイベントであるが生命を脅かすものではない局所的な予期しない SAE は、治験責任医師がイベントを認識してから 15 暦日以内に報告する必要があります。
• 臨床的に重要であると判断された、局所的に予想される SAE の発生率の増加は、PI がイベントを認識してから 15 暦日以内に報告する必要があります。
• 局所的に予想される SAE は、毎年報告する必要があります (年次レビューのための調査状況報告書と共に)。
• 生命を脅かすものではない局所的な予期せぬ、関連性が低い SAE も毎年報告する必要があります (年次レビューのための調査状況報告書と一緒に)。
• 関連するイベントであるローカルの予期しない AE は、少なくとも年に 1 回報告する必要があります (年次レビューのための研究ステータス レポートと共に)。
• 致命的または生命を脅かす、確実に/おそらく/おそらく関連する非局所的な予期しない SAE は、PI がイベントを認識してから 30 暦日以内に報告する必要があります。

予想外で治験薬に関連するすべての SAE は HSA に報告されます。 すべての SAE は、HSA 業界向けガイダンス「臨床試験の安全性報告要件」に従って HSA に報告されます。 捜査官は、その事件が迅速な報告の資格があることを最初に知ってから 15 暦日以内に HSA に通知する責任があります。 フォローアップ情報は、利用可能になり次第、積極的に求め、提出します。 致命的または生命を脅かす症例の場合、HSA はできるだけ早く通知されますが、症例が適格であることが最初にわかってから 7 暦日以内に通知され、さらに 8 暦日以内に完全な報告が続きます。

データと安全性の監視は、主任研究者と共同研究者によって実施され、研究部門、SGH、および CIRB による監査と実践の監視を受けます。

次の予防措置が講じられています。

1. 介入の投与中に安全を損なう可能性のある既知の状態の参加者は除外されます（上記の除外基準を参照）
2. 点滴開始前と点滴終了後に、血圧、酸素飽和度、心拍数などのベースライン バイタルを測定します。
3. IV FCM 注入の終了後 30 分間、過敏反応の徴候や症状について患者を監視します。
4. 副作用が発生した場合、参加者は有害事象/重篤な有害事象の標準的な臨床ガイドラインに従って迅速に管理されます。

すべてのデータは、PIまたは共同研究者によって監視およびレビューされます。 研究コーディネーターにはトレーニングが与えられ、分析のための症例報告フォームからのデータの入力は、研究チームの別の人によって検証されます。

データは紙に入力された後、匿名化され、分析のために電子的に入力されます。 既存の周術期手術、ICU、および病院のデータを使用して、患者の人口統計、処置の緊急性、術中処置および麻酔変数、血液製剤の使用、人工呼吸器、せん妄/昏睡、ICU および病院の LOS、主要な有害事象を把握します。 現地の研究スタッフは、匿名化された研究データを試験固有の電子症例報告フォームに入力します。

研究データのハード コピーは、SGH ブロック 3 レベル 1 の術前評価センターのスタッフ専用エリア内の施錠されたキャビネットに保管されます。 すべてのデータのソフト コピーは、同じスタッフ専用エリアにある病院の安全なネットワーク内のパスワードで保護された PC に保存されます。 すべてのデータは匿名化されます。 参加者の NRIC と名前はデータに表示されません。 代わりに、研究データの機密性を保護するために、各参加者にコードが割り当てられます。 コードの鍵は、麻酔科 SGH 内の別のアクセス制御されたスタッフ専用のオフィスに保管されます。 PI は識別子にアクセスできます。

目標 1 については、次の 3 つの目標が達成された場合、介入は実行可能であると見なされます。

1. 被験者の 98.5% が登録後 5 日以内に治験薬を投与
2. 4ヶ月で30名募集
3. 被験者の少なくとも 90% で完全なフォローアップ 副次的な目的のために、継続的な結果、平均差、および 95% CI は、共分散分析を使用して推定されます。 バイナリ結果の場合、リスク比とリスク差、およびそれらの 95% CI は、二項回帰を使用して推定されます。 イベント発生までの時間と率については、必要に応じて Cox 比例ハザードまたは負の二項回帰モデルを使用してハザード比を推定します。

治験責任医師/機関は、治験関連のモニタリング、監査および/または IRB の審査、および規制当局の検査を許可し、ソース データ/文書への直接アクセスを提供します。

すべてのデータは、PIまたは共同研究者によって監視およびレビューされます。 研究コーディネーターにはトレーニングが与えられ、分析のための症例報告フォームからのデータの入力は、研究チームの別の人によって検証されます。

成功すれば、結果は臨床診療ガイドラインに反映され、患者と臨床転帰が改善され、医療システムの負担が軽減され、健康関連の政策が変更されます。 たとえば、静脈内鉄療法のすべての形態は、現在、シンガポール政府によって補助金を受けていません。これは、補助金があり、参加者が大幅に割引された料金ですぐに利用できる同種輸血とはまったく対照的です. したがって、同種輸血よりも静脈内鉄で治療するほうが参加者の負担が大きくなります。 現在の外科的経路に術前の貧血補正プロトコルを組み込むことは、医療費の高騰と血液製剤の需要の増加に対抗するための潜在的な戦略です。