Preoperatív intravénás vasinfúzió a műtét utáni szövődmények csökkentésére: kísérleti randomizált kontrollvizsgálat (PIRCAS)

A műtét előtti vérszegénység világszerte gyakori, a térdízületi műtétek 25%-ától a vastagbél rosszindulatú daganatok 60%-áig terjed. Szingapúrban a betegek körülbelül egynegyede (27%) szenved vérszegénységben a fő felsőoktatási központban végzett műtét előtt. Jelenleg a preoperatív vérszegénység aránya a szingapúri általános kórházban (SGH) 26,6%.

Ez egy riasztó közegészségügyi probléma, mivel a preoperatív vérszegénységnek a műtét utáni kimenetelre gyakorolt ​​negatív hatása jól dokumentált, és magában foglalja a perioperatív vérátömlesztések megnövekedett arányát, a mortalitást, a káros szív- és nem szívizom szövődményeket, beleértve a tüdőszövődményeket, sebfertőzéseket, szisztémás szepszist. és vénás thromboembolia, valamint a kórházi tartózkodás elhúzódása és a megnövekedett egészségügyi költségek. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a preoperatív vérszegénység csökkentése a nagy műtét előtt elengedhetetlen a klinikai eredmények javításához és az egészségügyi költségek csökkentéséhez.

Ez a tanulmány a preoperatív vérszegénység kezelésének jelenlegi standard gyakorlatának optimalizálására irányuló sürgető igényre reagál. Nyílt elrendezésű, párhuzamos tervezésű kísérleti randomizált kontrollvizsgálatnak készült, hogy meghatározza egy nagyobb léptékű, a szövődmények arányának csökkentését vizsgáló vizsgálat elvégzésének megvalósíthatóságát. Két kar lesz: beavatkozás (IV FCM 15 mg/kg, 1000 mg-ig) és szokásos ellátás (vas-fumarát 200 mg naponta kétszer). Minden résztvevőt a működés időpontjától számított három hónapig követnek.

60 résztvevőt véletlenszerűen osztanak ki 1:1 arányban a preoperatív FCM-hez (intervenció), vagy az orális vasaláshoz (standard ellátás). A résztvevők műtéti típusra (felső vagy alsó bélműtétek) és műtéti megközelítésre (laparoszkópos vagy nyitott) rétegezhetők. A mintanagyságot azon megfigyelés alapján választottuk ki, hogy csoportonként legalább 12 résztvevő megfelelő mérési pontosságot és erőt biztosít az asszociációk kimutatására. A tanulmány célja, hogy kiegyensúlyozza a 15 résztvevőt rétegenként, hogy figyelembe vegye a lemorzsolódást és a nyomon követendő veszteséget.

A vizsgálatba való beiratkozás előtt írásbeli beleegyezést kell beszerezni. A vizsgálati adatok biztonságos adatkezelő rendszerbe kerülnek, és a vizsgálat befejezését követő 6 évig megőrződnek az intézményi irányelveknek megfelelően. Elektronikus adathordozón nem rögzítenek eljárásokat.

Az FCM adagolása az ésszerű időn belül biztonságosan beadható intravénás vas maximális dózisán alapul. A vizsgálathoz kiválasztott dózis megfelel a gyártó által vashiányos vérszegénység esetén a vaspótlásra javasolt IV FCM-dózisnak. (Mellékletként csatolva a jóváhagyott termékcímkét). Ezt a 15 mg/kg-os vagy legfeljebb 1000 mg-os dózist más hasonló vizsgálatokban is alkalmazták, így megkönnyítette az eredmények összehasonlítását a vizsgálati populációk között. A gyártó ajánlásához hasonlóan a gyógyszert 250 ml normál sóoldatban kell hígítani, és 30 percen keresztül kell beadni, miközben a beteget gondosan megfigyelik a túlérzékenységi reakciók jelei és tünetei tekintetében minden injekció alatt és legalább 30 percig azt követően. Ha az IV FCM ellenjavallata alakul ki, a kezelést leállítják, és megkezdik a szokásos ellátást. Az ilyen reakciókat nemkívánatos eseményként rögzítik és elemzik. A sebészt tájékoztatják a páciens vizsgálatban való részvételéről.

Az orális vas adagolása a jelenlegi klinikai protokoll szerint történik, amely vas-fumarát 200 mg naponta kétszer.

Az IV FCM egyszeri preoperatív dózisának hatékonyságának meghatározása az orális vasterápiával összehasonlítva a vashiányos vérszegénység kezelésében nagy hasi műtét előtt, a perioperatív vérátömlesztési igény és a posztoperatív szövődmények 30 napos előfordulási gyakoriságának csökkentésében. Egyéb másodlagos célok:

• Az intravénás FCM hatásának értékelése az orális vassal összehasonlítva a hemoglobinszint változására.
• Az intravénás FCM hatásának értékelése az orális vassal összehasonlítva a kórházi tartózkodás hosszára és a mortalitásra.
• Az intravénás FCM hatásának értékelése az orális vassal összehasonlítva az egészséggel összefüggő életminőségre.
• Az intravénás FCM-kezeléssel kapcsolatos erőforrás-felhasználás és költségek értékelése az orális vassal összehasonlítva.

A nemkívánatos események bejelentése magában foglalja a PI-t, hogy az előírt határidőn belül benyújtsa a jóváhagyó CIRB-nek a kitöltött SAE jelentési űrlapot. A PI felelős az intézmény képviselőjének (halálhoz vezető helyi SAE), a szponzornak vagy a szabályozó szerveknek a szükséges és megfelelő tájékoztatásáért.

Jelentési idővonal a CIRB-nek:

• Az ok-okozati összefüggéstől függetlenül halált okozó SAE-ket azonnal jelenteni kell – 24 órán belül azután, hogy a PI tudomást szerzett az eseményről.
• A helyi életveszélyes (váratlan/várt) SAE-t legkésőbb 7 naptári napon belül be kell jelenteni azután, hogy a vizsgáló tudomást szerzett az eseményről, majd további 8 naptári napon belül teljes jelentést kell készíteni.
• A helyi váratlan SAE-ket, amelyek kapcsolódó események, de nem életveszélyesek, legkésőbb 15 naptári napon belül jelenteni kell azután, hogy a vizsgáló tudomást szerzett az eseményről.
• A helyi várható SAE előfordulási arányának növekedését, amelyet klinikailag fontosnak ítélnek, 15 naptári napon belül jelenteni kell azt követően, hogy a PI tudomást szerzett az eseményről.
• A helyi várható SAE-t évente jelenteni kell (az éves felülvizsgálatra szánt tanulmányi állapotjelentéssel együtt).
• A nem életveszélyes helyi váratlan és valószínűtlen kapcsolódó SAE-ket is évente jelenteni kell (az éves felülvizsgálatra szánt tanulmányi állapotjelentéssel együtt).
• A helyi váratlan mellékhatásokat, amelyek kapcsolódó események, legalább évente jelenteni kell (az éves felülvizsgálatra szánt tanulmányi állapotjelentéssel együtt).
• A végzetes vagy életveszélyes, és határozottan/valószínűleg/lehetségesen összefüggő, nem lokális váratlan SAE-ket legkésőbb 30 naptári napon belül jelenteni kell azután, hogy a PI tudomást szerzett az eseményről.

Minden váratlan és a vizsgált gyógyszerrel kapcsolatos SAE jelentést kap a HSA-nak. Minden SAE-t jelenteni fognak a HSA-nak a HSA Guidance for Industry "Klinikai gyógyszervizsgálatok biztonsági jelentési követelményei" című dokumentuma szerint. A nyomozó köteles tájékoztatni a HSA-t legkésőbb 15 naptári napon belül azt követően, hogy az ügy első ízben megtudta, hogy az eset alkalmas a gyorsított bejelentésre. A nyomon követési információkat aktívan keresik és benyújtják, amint elérhetővé válnak. Halálos vagy életveszélyes esetek esetén a HSA-t a lehető leghamarabb, de legkésőbb 7 naptári napon belül értesítik az eset minősítéséről, amelyet további 8 naptári napon belül egy teljes jelentés követ.

Az adatok és a biztonsági ellenőrzést a vezető kutató és a társkutatók végzik, és a Kutatási Osztály, az SGH és a CIRB auditálja és ellenőrzi a gyakorlatokat.

A következő óvintézkedések vannak érvényben:

1. Azok a résztvevők, akiknek ismert állapota veszélyeztetheti biztonságukat a beavatkozás során, kizárásra kerül (lásd fent a kizárási kritériumokat).
2. Az alapértékeket, például a vérnyomást, az oxigéntelítettséget és a pulzusszámot az infúzió megkezdése előtt és az infúzió befejezése után veszik.
3. A beteget az IV FCM infúzió befejezése után 30 percig monitorozzák a túlérzékenységi reakciók jelei és tünetei miatt.
4. Bármilyen mellékhatás esetén a résztvevőket haladéktalanul kezelik a nemkívánatos események/súlyos nemkívánatos események standard klinikai irányelvei szerint.

Az összes adatot a PI vagy a társnyomozók felügyelik és felülvizsgálják. A kutatási koordinátor képzésben részesül, és a vizsgálati csoportból egy másik személy ellenőrzi az esetjelentés-űrlapok adatainak elemzésre történő felvételét.

Az adatok bevitele papíron történik, az azonosítás megszüntetése előtt, és elemzés céljából elektronikusan rögzítésre kerül. A meglévő perioperatív sebészeti, intenzív osztályos és kórházi adatokat felhasználják a betegek demográfiai adatainak, az eljárás sürgősségének, az intraoperatív beavatkozásnak és az érzéstelenítési változóknak, a vérkészítmények felhasználásának, a gépi lélegeztetésnek, a delíriumnak/kómának, az intenzív osztálynak és a kórházi LOS-nak, valamint a jelentős nemkívánatos eseményeknek. A helyi kutatószemélyzet az azonosítatlan vizsgálati adatokat egy vizsgálatspecifikus elektronikus esetbeszámoló űrlapra viszi be.

A kutatási adatok nyomtatott példányát egy zárt szekrényben tárolják a Preoperative Assessment Center, 3. blokk, 1. szint, SGH, csak személyzet által fenntartott területén. Az összes adat puha másolatát a kórház biztonságos hálózatán belül egy jelszóval védett számítógépen tárolják, amely ugyanazon a csak személyzeti területen található. Az összes adat azonosítása megszűnik. A résztvevők NRIC-kódja és neve nem jelenik meg az adatok között. Ehelyett minden résztvevőhez kódot rendelnek a kutatási adatok titkosságának védelme érdekében. A kód kulcsát az SGH Aneszteziológiai Osztályán belül egy külön bejáratú, csak személyzeti irodában fogják tárolni. A PI hozzáférhet az azonosítókhoz.

Az 1. cél esetében a beavatkozás akkor lenne megvalósítható, ha a következő három cél megvalósulna:

1. Az alanyok 98,5%-a megkapja a vizsgálati gyógyszert a beiratkozást követő 5 napon belül
2. 30 résztvevő toborzása 4 hónapon belül
3. Teljes nyomon követés az alanyok legalább 90%-ánál Másodlagos célok esetén a folyamatos eredményeket, az átlagos különbségeket és a 95%-os CI-t a kovarianciaanalízis segítségével becsülik meg. A bináris kimeneteleknél a kockázati arányokat és a kockázati különbségeket, valamint ezek 95%-os CI-jét binomiális regresszióval becsülik meg. Az eseményekig eltelt idő kimenetelére és arányaira vonatkozóan a kockázati arányokat Cox-arányos veszélyek vagy negatív binomiális regressziós modellek segítségével kell megbecsülni.

A vizsgáló(k)/intézmény(ek) lehetővé teszik a tanulmányokkal kapcsolatos nyomon követést, auditokat és/vagy IRB felülvizsgálatot és hatósági ellenőrzés(eke)t, közvetlen hozzáférést biztosítva a forrásadatokhoz/dokumentumokhoz.

Az összes adatot a PI vagy a társnyomozók felügyelik és felülvizsgálják. A kutatási koordinátor képzésben részesül, és a vizsgálati csoportból egy másik személy ellenőrzi az esetjelentés-űrlapok adatainak elemzésre történő felvételét.

Ha sikeresek, az eredmények a klinikai gyakorlat iránymutatásait szolgálják, jobb betegek és klinikai eredményeket eredményeznek, csökkentik az egészségügyi ellátórendszer terheit, és megváltoztatják az egészséggel kapcsolatos politikát. Például a szingapúri kormány jelenleg nem támogatja az intravénás vasterápia minden formáját, ami éles ellentétben áll az allogén vérátömlesztéssel, amely támogatott és jelentősen csökkentett áron elérhető a résztvevők számára. Ezért a résztvevőknek többe fog kerülni az intravénás vaskezelés, mint az allogén vérátömlesztés. A műtét előtti vérszegénység korrekciós protokoll beépítése a jelenlegi műtéti útba potenciális stratégia az egészségügyi költségek inflációja és a vérkészítmények iránti növekvő kereslet leküzdésére.