術前シングルショット直腸シースブロック

目的: 主要な泌尿器科手術を受ける患者の鎮痛を改善し、オピオイド消費を減らすこと。

仮説: 連続直腸シースカテーテルに加えて、術前にシングルショットの直腸シース封鎖を受けた患者は、主要な泌尿器科手術で連続直腸シース封鎖を受けた患者と比較して、術後 24 時間の PCA オピオイドの使用量が少なくなります。

理由:

前腹壁の感覚運動神経支配は、胸腰部脊髄 (T7-L1) 分節神経の腹側枝によって供給されます。 胸腰神経は、腹横筋平面 (TAP) 内の前外側壁に沿って進み、後直筋鞘の外面に入る前に前内側に続きます。 神経は、正中線を供給する左右両方の神経からの神経支配により、筋線維と上にある皮膚を神経支配する筋肉枝と皮膚枝の両方を提供します。 前腹壁の局所麻酔法には、TAP と直筋鞘ブロックの両方が含まれます。

TAP ブロックは広く調査されており、術後のオピオイド鎮痛の必要性を軽減することが示されています。 TAP ブロックと直腸鞘ブロックの主な違いは、直腸鞘ブロックはより前方の神経を標的とすることです。 両側の直腸鞘神経ブロックは、正中切開をカバーするために必要であり、研究者は以前、正中開腹術のための超音波ガイド下での神経カテーテル挿入による直腸鞘ブロックについて説明しています。 主要な泌尿器科手術での直腸シース カテーテルの使用に関する Dutton らの最近のレトロスペクティブ レビューでは、主要な泌尿器科の骨盤内手術を受ける患者に効果的かつ安全な周術期鎮痛方法を提供すると報告されています。 Tudorらは、直腸シースカテーテルが、結腸直腸手術のための開腹手術後の硬膜外カテーテルによって提供されるものと同等の鎮痛を提供することを実証しました。

アルバータ大学病院では、大規模な泌尿器科手術を受ける患者。 膀胱切除術では、鎮痛ケアの標準として、手術の最後に直腸シースカテーテルを外科的に配置しました。 これは、術後疼痛管理へのマルチモーダルアプローチの一環として、患者管理鎮痛 (PCA) オピオイドと組み合わされます。

外科的に配置されたTAPおよび直腸シースカテーテルの1つの欠点は、手術の最後に挿入されることです。 したがって、患者は手術中にそれらの恩恵を受けることはなく、手術刺激に対する交感神経反応を減らし、手術直後および早期の過度の痛みを防ぐために、アヘン剤を含む他の鎮痛方法が必要です。 外科的に配置された直腸シースカテーテルは、創傷閉鎖中に配置され、出現の直前に局所麻酔薬でボーラス投与されるため、術後早期にブロックが完全に確立されないことが多く、その結果、さらなるアヘン鎮痛が必要になります。

主な目的は、大規模な泌尿器科手術を受ける患者において、手術後の最初の 24 時間の PCA オピオイド消費量が、術後に加えて術前に超音波ガイド下のシングルショット直腸シースブロックを受けた患者で有意に少なくなることを実証することです。外科的に配置されたカテーテルを介した手術中の直腸シース持続ブロックと、術後直腸シース連続ブロックのみの患者との比較。

二次的転帰は、術中のアヘン剤の必要性、数値評価尺度（NRS）の疼痛スコア（PACUでの疼痛スコアと24および48時間でのスコアを含む）、悪心の発生率と重症度、嘔吐エピソードの数、鎮静スコア、最初の排便までの時間です。 、最初の動員までの時間と入院期間。

研究方法: 無作為化二重盲検対照試験。

適格基準を満たす被験者は、プレミッションクリニックの臨床ケアチームまたは研究助手によって研究に参加するよう招待されます。 インフォームド コンセントは、研究助手によって取得されます。 次に、すべての資格のある参加者は、治療グループ、すなわち術前シングル ショット両側直腸シース ブロック + 術後カテーテルまたは対照群、すなわち術後カテーテルに無作為に割り付けられます。

無作為化は、コンピューター化されたアルゴリズムを使用して、研究者に知られていないスケジュールに従って、4 から 6 のさまざまなブロックを使用した層別ブロック無作為化によって行われます。 患者、術中麻酔医、外科医、および評価者は、無作為化割り当てについて知らされません。

治療群は、片側あたり20mlのロピバカイン/ブピバカイン混合物を用いた術前シングルショット両側直筋ブロックを行います。 対照群には、術前に片側 1ml の生理食塩水の偽皮下注射を行います。 両方のグループは、手順の最後に外科的に配置された両側直腸シースカテーテルを持っています。 直視下で、外科医は標準的な神経ブロック カテーテルを腹直筋と両側の切開部の外側にある後直筋鞘の間に挿入します。 カテーテルは、特殊なテーピング システムを介して皮膚に固定されます。 0.2% ロピバカインの注入は直腸シース カテーテルを介して投与されます (4 時間ごとに 15 ml/時間のボーラスによる 1 ml/時間の連続注入)。 すべての患者は、IV モルヒネまたはジラウジッド PCA および補助的な術後投薬を受けます。 術中に投与された術中モルヒネ/ジラウジッド、および最初の 24 時間に使用された総モルヒネ/ジラウジッドが記録されます。 麻酔技術は、短時間作用型オピオイド、すなわちフェンタニルの使用のために標準化されます。 周術期のマルチモーダル鎮痛補助薬には、ケタミン 0.2mg/kg およびデキサメタゾン 6mg が含まれます。 すべての患者は、術前にアセトアミノフェン 1g とガバペンチン 300mg を前投薬されます。

一次および二次転帰は、患者カルテおよび付随する記録から、患者のインタビューを通じて研究チームによって収集されます。 連続変数は t 検定を使用して分析され、カテゴリ変数はカイ 2 乗検定を使用して分析されます。