Предоперационная однократная блокада интродьюсера прямой мышцы живота

Цель: улучшить обезболивание и снизить потребление опиоидов у пациентов, перенесших обширные урологические операции.

Гипотеза: Пациенты, получающие предоперационную однократную блокаду влагалища прямой кишки в дополнение к катетерам непрерывного влагалища прямой кишки, будут использовать меньше опиоидов АПК в первые 24 часа после операции по сравнению с пациентами, получающими непрерывную блокаду влагалища прямой мышцы живота при обширных урологических операциях.

Обоснование:

Сенсомоторная иннервация передней брюшной стенки обеспечивается вентральными ветвями грудопоясничных спинномозговых (T7-L1) сегментарных нервов. Грудно-поясничные нервы проходят вдоль переднебоковой стенки в плоскости поперечной мышцы живота (ТАР) и продолжаются в переднемедиальном направлении, прежде чем войти в латеральную часть заднего влагалища прямой мышцы живота. Нервы дают как мышечные, так и кожные ответвления для иннервации мышечных волокон и лежащей над ними кожи с иннервацией как левого, так и правого нервов, иннервирующих среднюю линию. Техники регионарной анестезии передней брюшной стенки включают как ТАР, так и блокаду влагалища прямой мышцы живота.

Блок ТАР был тщательно исследован и показал, что он снижает потребность в опиоидной анальгезии в послеоперационном периоде. Основное различие между ТАР-блокадой и блокадой влагалища прямой мышцы живота заключается в том, что блокада влагалища прямой мышцы живота нацелена на нервы в более передней локализации. Двусторонняя блокада влагалища прямой мышцы живота необходима для покрытия срединного разреза, и исследователи ранее описали блокаду влагалища прямой мышцы живота с введением катетера нерва под ультразвуковым контролем для срединной лапаротомии. В недавнем ретроспективном обзоре Dutton et al. по использованию катетеров прямой кишки при обширных урологических операциях сообщалось, что они представляют собой эффективный и безопасный метод периоперационной анальгезии у пациентов, перенесших обширные открытые урологические операции на органах малого таза. Tudor и соавт. продемонстрировали, что катетеры прямой кишки обеспечивают обезболивание, эквивалентное эпидуральной анестезии после лапаротомии при колоректальной хирургии.

В больнице Университета Альберты пациенты, перенесшие обширную урологическую операцию, т.е. при цистэктомии хирургическим путем вводят катетеры прямой кишки в конце процедуры в качестве стандарта обезболивания. Это сочетается с опиоидной анальгезией, контролируемой пациентом (PCA), как часть мультимодального подхода к послеоперационному контролю боли.

Одним из недостатков хирургически установленных катетеров TAP и прямой кишки является то, что они вводятся в конце операции. Следовательно, они не приносят пользу пациенту во время операции, и требуются другие методы обезболивания, включая опиаты, для снижения симпатического ответа на хирургическую стимуляцию и предотвращения чрезмерной боли в ближайшем и раннем послеоперационном периодах. Хирургически размещенные катетеры прямой кишки устанавливаются во время закрытия раны, а затем вводятся болюсно с местной анестезией непосредственно перед выходом, поэтому часто блок не полностью устанавливается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к дополнительной потребности в опиоидной анальгезии.

Основная цель состоит в том, чтобы продемонстрировать, что у пациентов, перенесших обширную урологическую операцию, потребление опиоидов АКП в первые 24 часа после операции будет значительно меньше у пациентов, у которых перед операцией в дополнение к послеоперационной однократной блокаде влагалища прямой кишки под ультразвуковым контролем. оперативная непрерывная блокада влагалища прямой мышцы живота с помощью хирургически установленного катетера по сравнению с теми, кто имеет только послеоперационную непрерывную блокаду влагалища прямой мышцы живота.

Вторичными результатами будут потребность в опиоидах во время операции, оценка боли по числовой шкале (NRS), включая оценку боли в PACU и оценку через 24 и 48 часов, частоту и тяжесть тошноты, количество эпизодов рвоты, оценку седации, время до первого опорожнения кишечника. , время до первой мобилизации и продолжительность пребывания в стационаре.

Методы исследования: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование.

Субъекты, отвечающие критериям приемлемости, будут приглашены для участия в исследовании командой клинической помощи или научным сотрудником в клинике до поступления. Информированное согласие будет получено научным сотрудником. Затем все подходящие участники будут рандомизированы в группу лечения, т. е. предоперационную однократную двустороннюю блокаду влагалища прямой мышцы живота + послеоперационные катетеры, или контрольную группу, т. е. послеоперационные катетеры.

Рандомизация будет проводиться путем стратифицированной рандомизации с различными блоками от 4 до 6 в соответствии с графиком, неизвестным исследователям, с использованием компьютеризированного алгоритма. Пациент, интраоперационный анестезиолог, хирург и эксперт не будут осведомлены о назначении рандомизации.

В группе лечения будет предоперационная однократная двусторонняя блокада прямых мышц живота с использованием 20 мл смеси ропивакаина/бупивакаина на сторону. Контрольная группа будет иметь предоперационную фиктивную подкожную инъекцию 1 мл физиологического раствора на каждую сторону. В обеих группах хирургическим путем в конце процедуры будут установлены двусторонние катетеры прямой мышцы живота. Под прямой визуализацией хирург вводит стандартный катетер для блокады нервов между прямой мышцей живота и задней оболочкой прямой мышцы живота сбоку от разреза с обеих сторон. Катетер фиксируется к коже с помощью специальной системы тейпирования. Инфузия 0,2% ропивакаина будет осуществляться через прямой катетер (непрерывная инфузия 1 мл/час с болюсом 15 мл/час каждые 4 часа). Все пациенты получат внутривенное введение морфина или дилаудида АКП и дополнительное послеоперационное лечение. Интраоперационный морфин/дилаудид, введенный во время операции, будет регистрироваться, а также общее количество морфина/дилаудида, использованного в первые 24 часа. Техника анестезии будет стандартизирована для использования опиоидов короткого действия, например фентанила. Вспомогательные средства для периоперационной мультимодальной анальгезии будут включать кетамин 0,2 мг/кг и дексаметазон 6 мг. Всем пациентам перед операцией назначают 1 г ацетаминофена и 300 мг габапентина.

Первичные и вторичные результаты будут собраны исследовательской группой из карты пациента и сопроводительных записей, а также путем опроса пациента. Непрерывные переменные будут проанализированы с использованием t-тестов, а категориальные переменные будут проанализированы с использованием критерия хи-квадрат.