Bloco de bainha de reto pré-operatório de dose única

Objetivo: Melhorar a analgesia e reduzir o consumo de opioides em pacientes submetidos a cirurgia urológica de grande porte.

Hipótese: Os pacientes que receberam bloqueio da bainha do reto em dose única pré-operatória, além de cateteres contínuos da bainha do reto, usarão menos opioide PCA nas primeiras 24 horas do pós-operatório em comparação com pacientes que receberam bloqueio contínuo da bainha do reto para cirurgia urológica de grande porte.

Justificação:

A inervação sensório-motora da parede abdominal anterior é suprida pelos ramos ventrais dos nervos toracolombares espinais (T7-L1) segmentares. Os nervos toracolombares seguem ao longo da parede anterolateral dentro do plano transverso do abdome (TAP) e continuam anteromedialmente, antes de entrar no aspecto lateral da bainha posterior do reto. Os nervos fornecem ramos musculares e cutâneos para inervar as fibras musculares e a pele sobrejacente com inervação dos nervos esquerdo e direito que suprem a linha média. As técnicas de anestesia regional para a parede abdominal anterior incluem os bloqueios TAP e da bainha do reto.

O bloqueio TAP foi investigado extensivamente e demonstrou reduzir a necessidade de analgesia opióide no pós-operatório. A principal diferença entre o bloqueio TAP e o bloqueio da bainha do reto é que o bloqueio da bainha do reto atinge os nervos em uma localização mais anterior. Os bloqueios bilaterais do nervo da bainha do reto são necessários para fornecer cobertura para a incisão na linha média e os investigadores descreveram anteriormente o bloqueio da bainha do reto com inserção do cateter do nervo guiado por ultrassom para laparotomia na linha média. Uma revisão retrospectiva recente de Dutton et al sobre o uso de cateteres de bainha do reto para cirurgia urológica de grande porte relatou que eles oferecem um método eficaz e seguro de analgesia perioperatória em pacientes submetidos a cirurgia pélvica urológica aberta de grande porte. Tudor et al demonstraram que os cateteres de bainha do reto fornecem analgesia equivalente àquela fornecida por epidurais após laparotomia para cirurgia colorretal.

No Hospital da Universidade de Alberta, os pacientes submetidos a cirurgia urológica de grande porte, por ex. cistectomia colocaram cirurgicamente cateteres de bainha do reto posicionados no final do procedimento como um padrão de tratamento de analgesia. Isso é combinado com opioide de analgesia controlada pelo paciente (PCA) como parte de uma abordagem multimodal para o controle da dor pós-operatória.

Uma desvantagem dos cateteres TAP e da bainha do reto colocados cirurgicamente é que eles são inseridos no final da cirurgia. Portanto, o paciente não se beneficia deles no intraoperatório e outros métodos de analgesia, incluindo opiáceos, são necessários para reduzir a resposta simpática à estimulação cirúrgica e prevenir dor excessiva imediata e precoce no pós-operatório. Os cateteres da bainha do reto colocados cirurgicamente são posicionados durante o fechamento da ferida e, em seguida, administrados em bolus com anestésico local pouco antes da emergência, de modo que muitas vezes o bloqueio não é totalmente estabelecido no período pós-operatório inicial, resultando em necessidade adicional de analgesia de opiáceos.

O objetivo principal é demonstrar que, em pacientes submetidos a cirurgia urológica de grande porte, o consumo de opióides PCA nas primeiras 24 horas após a cirurgia será significativamente menor em pacientes que tiveram um bloqueio da bainha do reto guiado por ultrassom no pré-operatório, além de um pós-operatório. bloqueio contínuo da bainha do reto operatório via cateter colocado cirurgicamente versus aqueles que só têm bloqueio contínuo da bainha do reto pós-operatório.

Os resultados secundários serão a necessidade de opiáceos no intraoperatório, escala numérica de dor (NRS), incluindo pontuação de dor na SRPA e pontuação em 24 e 48 horas, incidência e gravidade da náusea, número de episódios de vômito, pontuação de sedação, tempo até a primeira evacuação , tempo até a primeira mobilização e duração da internação.

Métodos de pesquisa: Ensaio controlado randomizado, duplo-cego.

Os indivíduos que atenderem aos critérios de elegibilidade serão convidados a participar do estudo pela equipe de atendimento clínico ou assistente de pesquisa na Clínica de Pré-Admissão. O consentimento informado será obtido pelo assistente de pesquisa. Em seguida, todos os participantes elegíveis serão randomizados para o grupo de tratamento, ou seja, bloqueios bilaterais da bainha do reto de injeção única pré-operatória + cateteres pós-operatórios ou o grupo de controle, ou seja, cateteres pós-operatórios.

A randomização será conduzida por meio de randomização estratificada em blocos com blocos variáveis ​​de 4 a 6 de acordo com um cronograma não conhecido pelos investigadores usando um algoritmo computadorizado. O paciente, o anestesista intraoperatório, o cirurgião e o avaliador serão cegos quanto à atribuição de randomização.

O grupo de tratamento terá bloqueios retos bilaterais pré-operatórios de injeção única com 20 ml de uma mistura de ropivacaína/bupivacaína por lado. O grupo controle terá uma injeção subcutânea simulada pré-operatória de 1ml de solução salina por lado. Ambos os grupos terão cateteres de bainha de reto bilateral colocados cirurgicamente no final do procedimento. Sob visualização direta, o cirurgião irá inserir um cateter de bloqueio de nervo padrão entre o músculo reto abdominal e a bainha posterior do reto lateral à incisão em ambos os lados. O cateter será fixado à pele por meio de um sistema de bandagem especializado. Uma infusão de ropivacaína a 0,2% será administrada através do cateter da bainha do reto (1ml/hora em infusão contínua com 15ml/hora em bolus a cada 4 horas). Todos os pacientes receberão uma morfina IV ou PCA dilaudid e medicação adjuvante pós-operatória. A morfina/dilaudida intraoperatória administrada no intraoperatório será registrada, bem como a morfina/dilaudida total utilizada nas primeiras 24 horas. A técnica de anestesia será padronizada para o uso de opioides de ação curta, ou seja, fentanil. Os adjuvantes de analgesia multimodal perioperatória incluirão cetamina 0,2 mg/kg e dexametasona 6 mg. Todos os pacientes serão pré-medicados com paracetamol 1g e gabapentina 300mg no pré-operatório.

Os resultados primários e secundários serão coletados pela equipe do estudo a partir do prontuário do paciente e registros que o acompanham e por meio de entrevista com o paciente. As variáveis ​​contínuas serão analisadas por meio de testes t e as variáveis ​​categóricas serão analisadas por meio do teste qui-quadrado.