Preoperatief Single Shot Rectus Sheath Block

Doel: verbetering van de analgesie en vermindering van het gebruik van opioïden bij patiënten die een grote urologische operatie ondergaan.

Hypothese: Patiënten die een pre-operatieve single-shot rectus-sheath-blokkade krijgen naast continue rectus-sheath-katheters, zullen in de eerste 24 uur na de operatie minder PCA-opioïden gebruiken in vergelijking met patiënten die een continue rectus-sheath-blokkade krijgen voor grote urologische chirurgie.

Rechtvaardiging:

De sensomotorische innervatie van de voorste buikwand wordt verzorgd door de ventrale rami van de segmentale zenuwen van de thoracolumbale spinale (T7-L1). De thoracolumbale zenuwen lopen langs de anterolaterale wand binnen het transversus abdominis-vlak (TAP) en gaan anteromediaal verder, voordat ze het laterale aspect van de achterste rectusschede binnendringen. De zenuwen bieden zowel spier- als huidtakken om de spiervezels en de bovenliggende huid te innerveren met innervatie van zowel de linker als de rechter zenuwen die de middellijn voeden. Regionale anesthesietechnieken voor de voorste buikwand omvatten zowel TAP- als rectusschedeblokken.

Het TAP-blok is uitgebreid onderzocht en er is aangetoond dat het de behoefte aan opioïde analgesie na de operatie vermindert. Het belangrijkste verschil tussen TAP-blok en rectus-schedeblok is dat het rectus-schedeblok de zenuwen op een meer anterieure locatie richt. Bilaterale rectusschede-zenuwblokkades zijn vereist om dekking te bieden voor middellijnincisie en de onderzoekers hebben eerder een rectusschedeblokkade met zenuwkatheterinsertie beschreven onder ultrasone begeleiding voor middellijnlaparotomie. Een recent retrospectief overzicht van Dutton et al. over het gebruik van rectus-schedekatheters voor grote urologische chirurgie meldde dat ze een effectieve en veilige methode bieden voor peri-operatieve analgesie bij patiënten die een grote open urologische bekkenoperatie ondergaan. Tudor et al. toonden aan dat rectus-schedekatheters analgesie bieden die gelijkwaardig is aan die van epidurale katheters na laparotomie voor colorectale chirurgie.

In het University of Alberta Hospital ondergaan patiënten een grote urologische operatie, b.v. cystectomie hebben chirurgisch geplaatste rectusschedekatheters die aan het einde van de procedure zijn geplaatst als standaardbehandeling voor analgesie. Dit wordt gecombineerd met door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) opioïde als onderdeel van een multimodale benadering van postoperatieve pijnbestrijding.

Een nadeel van chirurgisch geplaatste TAP- en rectus-schedekatheters is dat ze aan het einde van de operatie worden ingebracht. Daarom heeft de patiënt er tijdens de operatie geen baat bij en zijn andere methoden van analgesie, waaronder opiaten, vereist om de sympathische respons op chirurgische stimulatie te verminderen en overmatige onmiddellijke en vroege postoperatieve pijn te voorkomen. De chirurgisch geplaatste rectus-schedekatheters worden tijdens het sluiten van de wond geplaatst en vervolgens net voor het uitkomen bolus toegediend met lokaal anestheticum, zodat de blokkade vaak niet volledig is vastgesteld in de vroege postoperatieve periode, wat resulteert in verdere behoefte aan opiaat-analgesie.

Het primaire doel is om aan te tonen dat bij patiënten die een grote urologische operatie ondergaan, PCA-opioïdengebruik in de eerste 24 uur na de operatie aanzienlijk minder zal zijn bij patiënten die preoperatief een echogeleide single shot rectus sheath block hebben ondergaan naast een post-operatieve operatie. operatieve rectusschede continu blok via chirurgisch geplaatste katheter versus degenen die alleen een postoperatieve rectusschede continu blok hebben.

Secundaire uitkomsten zijn opiaatbehoefte tijdens de operatie, Numerical Rating Scale (NRS) pijnscores inclusief pijnscore in PACU en score na 24 en 48 uur, incidentie en ernst van misselijkheid, aantal episodes van braken, sedatiescores, tijd tot eerste stoelgang , tijd tot eerste mobilisatie en duur van ziekenhuisopname.

Onderzoeksmethoden: een gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde studie.

Proefpersonen die voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek door het klinische zorgteam of de onderzoeksassistent in de Preadmission Clinic. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen door de onderzoeksassistent. Vervolgens worden alle in aanmerking komende deelnemers gerandomiseerd naar de behandelingsgroep, d.w.z. preoperatieve eenmalige bilaterale rectusschedeblokken + postoperatieve katheters, of de controlegroep, d.w.z. postoperatieve katheters.

Randomisatie zal worden uitgevoerd door middel van gestratificeerde-geblokkeerde randomisatie met variërende blokken van 4 tot 6 volgens een schema dat niet bekend is bij de onderzoekers met behulp van een geautomatiseerd algoritme. De patiënt, de intra-operatieve anesthesist, de chirurg en de beoordelaar zullen blind zijn voor de randomisatieopdracht.

De behandelingsgroep krijgt preoperatieve eenmalige bilaterale rectusblokkades met 20 ml van een mengsel van ropivacaïne/bupivacaïne per zijde. De controlegroep krijgt een preoperatieve schijnsubcutane injectie van 1 ml zoutoplossing per zijde. Bij beide groepen worden aan het einde van de procedure bilaterale rectusschedekatheters chirurgisch geplaatst. Onder directe visualisatie zal de chirurg aan beide zijden een standaard zenuwblokkadekatheter inbrengen tussen de rectus abdominis-spier en de achterste rectusschede lateraal van de incisie. De katheter wordt op de huid bevestigd via een speciaal tapesysteem. Een infuus van 0,2% ropivacaïne wordt toegediend via de rectusschedekatheter (1 ml/uur continu infuus met 15 ml/uur bolus om de 4 uur). Alle patiënten krijgen een intraveneuze morfine of dilaudid PCA en aanvullende postoperatieve medicatie. Intra-operatieve morfine/dilaudid die intra-operatief wordt toegediend, wordt geregistreerd, evenals het totale gebruikte morfine/dilaudid in de eerste 24 uur. De anesthesietechniek zal worden gestandaardiseerd voor gebruik van kortwerkende opioïden, d.w.z. fentanyl. Peri-operatieve multimodale analgesietoevoegingen omvatten ketamine 0,2 mg/kg en dexamethason 6 mg. Alle patiënten krijgen pre-medicatie met paracetamol 1 g en gabapentine 300 mg preoperatief.

Primaire en secundaire uitkomsten zullen door het onderzoeksteam worden verzameld uit de patiëntenkaart en de bijbehorende dossiers en door middel van een patiëntinterview. Continue variabelen zullen worden geanalyseerd met behulp van t-toetsen en categorische variabelen zullen worden geanalyseerd met behulp van een chikwadraattoets.