Bloque preoperatorio de vaina de recto de una sola inyección

Propósito: Mejorar la analgesia y reducir el consumo de opioides en pacientes sometidos a cirugía urológica mayor.

Hipótesis: Los pacientes que reciben bloqueo de la vaina del recto de una sola inyección preoperatoria además de catéteres de vaina del recto continuo utilizarán menos opioides PCA en las primeras 24 horas después de la operación en comparación con los pacientes que reciben bloqueo de la vaina del recto continuo para cirugía urológica mayor.

Justificación:

La inervación sensoriomotora de la pared abdominal anterior es suministrada por las ramas ventrales de los nervios segmentarios espinales toracolumbar (T7-L1). Los nervios toracolumbar discurren a lo largo de la pared anterolateral dentro del plano del transverso del abdomen (TAP) y continúan anteromedialmente, antes de entrar en la cara lateral de la vaina del recto posterior. Los nervios proporcionan ramas musculares y cutáneas para inervar las fibras musculares y la piel suprayacente con inervación de los nervios izquierdo y derecho que inervan la línea media. Las técnicas de anestesia regional para la pared abdominal anterior incluyen TAP y bloqueos de la vaina del recto.

El bloqueo TAP se ha investigado ampliamente y se ha demostrado que reduce los requisitos de analgesia con opioides después de la operación. La principal diferencia entre el bloqueo TAP y el bloqueo de la vaina del recto es que el bloqueo de la vaina del recto se dirige a los nervios en una ubicación más anterior. Se requieren bloqueos nerviosos bilaterales de la vaina del recto para cubrir la incisión de la línea media y los investigadores han descrito previamente el bloqueo de la vaina del recto con inserción de un catéter nervioso bajo guía ecográfica para la laparotomía de la línea media. Una revisión retrospectiva reciente de Dutton et al sobre el uso de catéteres de vaina de recto para cirugía urológica mayor informó que ofrecen un método efectivo y seguro de analgesia perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía pélvica urológica mayor abierta. Tudor et al demostraron que los catéteres de vaina del recto proporcionan una analgesia equivalente a la proporcionada por la epidural después de la laparotomía para cirugía colorrectal.

En el Hospital de la Universidad de Alberta, los pacientes que se someten a una cirugía urológica mayor, p. cistectomía han colocado quirúrgicamente catéteres en la vaina del recto ubicados al final del procedimiento como estándar de atención analgésica. Esto se combina con analgesia controlada por el paciente (PCA) opioide como parte de un enfoque multimodal para el control del dolor posoperatorio.

Una desventaja de los catéteres TAP y rectos colocados quirúrgicamente es que se insertan al final de la cirugía. Por lo tanto, el paciente no se beneficia de ellos durante la operación y se requieren otros métodos de analgesia, incluidos los opiáceos, para reducir la respuesta simpática a la estimulación quirúrgica y para prevenir el dolor postoperatorio inmediato y temprano excesivo. Los catéteres de la vaina del recto colocados quirúrgicamente se colocan durante el cierre de la herida y luego se administran bolos con anestésico local justo antes de la emergencia, por lo que a menudo el bloqueo no se establece por completo en el período posoperatorio temprano, lo que genera una mayor necesidad de analgesia con opiáceos.

El objetivo principal es demostrar que en pacientes sometidos a cirugía urológica mayor, el consumo de opioides PCA en las primeras 24 horas después de la cirugía será significativamente menor en pacientes que han tenido un bloqueo de la vaina del recto de un solo disparo guiado por ultrasonido antes de la operación, además de un postoperatorio. bloqueo continuo quirúrgico de la vaina del recto a través de un catéter colocado quirúrgicamente versus aquellos que solo tienen bloqueo continuo posoperatorio de la vaina del recto.

Los resultados secundarios serán el requerimiento de opiáceos intraoperatorio, las puntuaciones de dolor de la escala de calificación numérica (NRS) que incluyen la puntuación de dolor en la PACU y la puntuación a las 24 y 48 horas, la incidencia y la gravedad de las náuseas, la cantidad de episodios de vómitos, las puntuaciones de sedación, el tiempo hasta la primera evacuación intestinal , tiempo hasta la primera movilización y duración de la estancia hospitalaria.

Métodos de investigación: un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego.

Los sujetos que cumplan con los criterios de elegibilidad serán invitados a participar en el estudio por el equipo de atención clínica o el asistente de investigación en la Clínica de Preadmisión. El asistente de investigación obtendrá el consentimiento informado. A continuación, todos los participantes elegibles serán asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento, es decir, bloqueos preoperatorios de la vaina del recto bilateral de una sola inyección + catéteres posoperatorios o al grupo de control, es decir, catéteres posoperatorios.

La aleatorización se llevará a cabo mediante aleatorización en bloques estratificados con bloques variables de 4 a 6 según un programa desconocido para los investigadores utilizando un algoritmo informático. El paciente, el anestesista intraoperatorio, el cirujano y el evaluador no conocerán la asignación de aleatorización.

El grupo de tratamiento tendrá bloqueos preoperatorios de rectos bilaterales de una sola inyección con 20 ml de una mezcla de ropivacaína/bupivacaína por lado. El grupo de control recibirá una inyección subcutánea simulada preoperatoria de 1 ml de solución salina por lado. A ambos grupos se les colocarán quirúrgicamente catéteres en la vaina del recto bilateral al final del procedimiento. Bajo visualización directa, el cirujano insertará un catéter de bloqueo nervioso estándar entre el músculo recto del abdomen y la vaina del recto posterior lateral a la incisión en ambos lados. El catéter se fijará a la piel a través de un sistema de cinta especializado. Se administrará una infusión de ropivacaína al 0,2% a través del catéter de la vaina del recto (infusión continua de 1ml/hora con bolos de 15 ml/hora cada 4 horas). Todos los pacientes recibirán morfina intravenosa o PCA dilaudid y medicación posoperatoria complementaria. Se registrará la morfina/dilaudid intraoperatoria administrada intraoperatoriamente, así como la morfina/dilaudid total utilizada en las primeras 24 horas. La técnica de anestesia se estandarizará para el uso de opioides de acción corta, es decir, fentanilo. Los complementos de analgesia multimodal perioperatoria incluirán ketamina 0,2 mg/kg y dexametasona 6 mg. Todos los pacientes serán premedicados con paracetamol 1 g y gabapentina 300 mg antes de la operación.

El equipo del estudio recopilará los resultados primarios y secundarios del expediente del paciente y los registros adjuntos y mediante la entrevista con el paciente. Las variables continuas se analizarán mediante pruebas t y las variables categóricas se analizarán mediante la prueba de chi-cuadrado.