Przedoperacyjny blok osłony pojedynczego strzału Rectus

Cel: Poprawa analgezji i ograniczenie spożycia opioidów u pacjentów poddawanych dużym operacjom urologicznym.

Hipoteza: Pacjenci otrzymujący przedoperacyjną pojedynczą blokadę osłonki mięśnia prostego brzucha oprócz cewników z osłoną mięśnia prostego prostego będą zużywać mniej opioidów PCA w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji w porównaniu z pacjentami otrzymującymi ciągłą blokadę osłonki mięśnia prostego prostego podczas dużych zabiegów urologicznych.

Uzasadnienie:

Unerwienie czuciowo-ruchowe przedniej ściany brzucha jest zaopatrywane przez gałęzie brzuszne nerwów segmentowych kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego (T7-L1). Nerwy piersiowo-lędźwiowe biegną wzdłuż przednio-bocznej ściany w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (TAP) i ciągną się przednio-przyśrodkowo, zanim wejdą w boczną część pochewki mięśnia prostego tylnego. Nerwy zapewniają zarówno gałęzie mięśniowe, jak i skórne, które unerwiają włókna mięśniowe i pokrywającą skórę z unerwieniem zarówno z lewego, jak i prawego nerwu zaopatrującego linię środkową. Techniki znieczulenia regionalnego przedniej ściany jamy brzusznej obejmują bloki pochewek TAP i rectus.

Blok TAP był szeroko badany i wykazano, że zmniejsza zapotrzebowanie na analgezję opioidową po operacji. Główna różnica między blokadą TAP a blokadą pochewki mięśnia prostego polega na tym, że blokada pochewki mięśnia prostego jest skierowana na nerwy bardziej do przodu. Obustronna blokada pochewki nerwu prostego jest wymagana, aby zapewnić osłonę nacięcia w linii środkowej, a badacze opisali wcześniej blokadę pochewki mięśnia prostego prostego z wprowadzeniem cewnika do nerwu pod kontrolą USG w przypadku laparotomii pośrodkowej. W niedawnym retrospektywnym przeglądzie przeprowadzonym przez Duttona i wsp. dotyczącym stosowania cewników z płaszczem prostym w dużych operacjach urologicznych stwierdzono, że zapewniają one skuteczną i bezpieczną metodę analgezji okołooperacyjnej u pacjentów poddawanych dużym otwartym operacjom urologicznym miednicy. Tudor i wsp. wykazali, że cewniki z płaszczem prostym zapewniają znieczulenie równoważne znieczuleniu zewnątrzoponowemu po laparotomii w chirurgii jelita grubego.

W szpitalu University of Alberta pacjenci po poważnych operacjach urologicznych, m.in. cystektomii mają chirurgicznie umieszczone cewniki w osłonie mięśnia prostego brzucha, umieszczane na końcu zabiegu jako standard opieki przeciwbólowej. Jest to połączone z opioidowym lekiem przeciwbólowym kontrolowanym przez pacjenta (PCA) w ramach multimodalnego podejścia do kontroli bólu pooperacyjnego.

Wadą chirurgicznie umieszczanych cewników TAP i cewników z płaszczem prostym jest to, że są one wprowadzane pod koniec operacji. W związku z tym pacjent nie odnosi z nich korzyści śródoperacyjnie i konieczne są inne metody analgezji, w tym opiaty, w celu zmniejszenia odpowiedzi współczulnej na stymulację chirurgiczną i zapobiegania nadmiernemu bólowi bezpośrednio i wcześnie pooperacyjnemu. Chirurgicznie umieszczone cewniki z osłoną mięśnia prostego są zakładane podczas zamykania rany, a następnie podawane w bolusie z miejscowym środkiem znieczulającym tuż przed pojawieniem się, tak często blokada nie jest w pełni ustalona we wczesnym okresie pooperacyjnym, co powoduje dalsze zapotrzebowanie na analgezję opiatową.

Głównym celem jest wykazanie, że u pacjentów poddawanych dużym operacjom urologicznym zużycie opioidów przez PCA w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji będzie istotnie mniejsze u pacjentów, u których przed operacją wykonano jednorazową blokadę mięśnia prostego prostego pod kontrolą USG, oprócz pooperacyjnej operacyjna ciągła blokada pochewki mięśnia prostego prostego przez chirurgicznie umieszczony cewnik w porównaniu z tymi, którzy mają tylko pooperacyjną ciągłą blokadę pochewki mięśnia prostego prostego.

Drugorzędnymi wynikami będą: śródoperacyjne zapotrzebowanie na opiaty, skala oceny bólu (NRS), w tym ocena bólu w PACU i ocena po 24 i 48 godzinach, częstość występowania i nasilenie nudności, liczba epizodów wymiotów, wyniki sedacji, czas do pierwszego wypróżnienia , czas do pierwszej mobilizacji i czas pobytu w szpitalu.

Metody badawcze: Randomizowana, podwójnie zaślepiona, kontrolowana próba.

Osoby spełniające kryteria kwalifikacyjne zostaną zaproszone do udziału w badaniu przez zespół opieki klinicznej lub asystenta badawczego w Poradni Przedadmisyjnej. Świadoma zgoda zostanie uzyskana przez asystenta badawczego. Następnie wszyscy kwalifikujący się uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy terapeutycznej, tj. przedoperacyjnej pojedynczej blokady obustronnej osłony mięśnia prostego prostego + cewników pooperacyjnych lub do grupy kontrolnej, tj. cewników pooperacyjnych.

Randomizacja zostanie przeprowadzona poprzez randomizację z blokami warstwowymi z różnymi blokami od 4 do 6 zgodnie z harmonogramem nieznanym badaczom przy użyciu skomputeryzowanego algorytmu. Pacjent, anestezjolog śródoperacyjny, chirurg i osoba oceniająca nie będą świadomi przydziału do randomizacji.

Grupa leczona będzie miała przedoperacyjne pojedyncze wstrzyknięcia obustronnych blokad mięśnia prostego z 20 ml mieszaniny ropiwakainy / bupiwakainy na stronę. Grupa kontrolna otrzyma przedoperacyjne pozorowane podskórne wstrzyknięcie 1 ml soli fizjologicznej na stronę. Obie grupy będą miały obustronne cewniki z osłoną mięśnia prostego prostego, zakładane chirurgicznie na końcu zabiegu. Podczas bezpośredniej wizualizacji chirurg wprowadza standardowy cewnik blokujący nerw między mięsień prosty brzucha a tylną pochewkę mięśnia prostego brzucha, boczną od nacięcia po obu stronach. Cewnik zostanie przymocowany do skóry za pomocą specjalistycznego systemu przyklejania. Wlew 0,2% ropiwakainy będzie podawany przez cewnik z osłoną mięśnia prostego (1 ml/godzinę ciągłego wlewu z 15 ml/godzinę w bolusie co 4 godziny). Wszyscy pacjenci otrzymają IV morfinę lub dilaudid PCA oraz dodatkowe leki pooperacyjne. Śródoperacyjna morfina / dilaudid podana śródoperacyjnie zostanie zarejestrowana, jak również całkowita morfina / dilaudid zużyta w ciągu pierwszych 24 godzin. Technika znieczulenia zostanie ujednolicona pod kątem użycia krótko działającego opioidu, tj. fentanylu. Okołooperacyjne multimodalne środki wspomagające analgezję będą obejmować 0,2 mg/kg ketaminy i 6 mg deksametazonu. Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację paracetamolem 1 g i gabapentyną 300 mg przed operacją.

Wyniki pierwszorzędowe i drugorzędowe zostaną zebrane przez zespół badawczy z karty pacjenta i dołączonych zapisów oraz podczas wywiadu z pacjentem. Zmienne ciągłe zostaną przeanalizowane przy użyciu testów t, a zmienne kategoryczne zostaną przeanalizowane przy użyciu testu chi-kwadrat.