Pre-operativt enkelskott rectus slidblock

Syfte: Att förbättra analgesin och minska opioidkonsumtionen hos patienter som genomgår större urologiska operationer.

Hypotes: Patienter som får preoperativ engångsblockad av rektushölje utöver kontinuerliga rektushöljekatetrar kommer att använda mindre PCA-opioid under de första 24 timmarna postoperativt jämfört med patienter som får kontinuerlig blockad av rektushölje för större urologisk kirurgi.

Berättigande:

Den sensorimotoriska innerveringen av den främre bukväggen tillhandahålls av den ventrala rami av de thoracolumbar spinal (T7-L1) segmentala nerverna. De thoracolumbar nerverna går längs den anterolaterala väggen inom transversus abdominisplanet (TAP) och fortsätter anteromedialt innan de går in i den laterala aspekten av den bakre rektushöljet. Nerverna tillhandahåller både muskulära och kutana grenar för att innervera muskelfibrerna och överliggande hud med innervering från både vänster och höger nerver som försörjer mittlinjen. Regionala anestesitekniker för den främre bukväggen inkluderar både TAP- och rektushöljeblock.

TAP-blocket har undersökts omfattande och visat sig minska behovet av opioidanalgesi postoperativt. Den största skillnaden mellan TAP-block och rectus sheath block är att rectus sheath blocket riktar sig mot nerverna på en mer främre plats. Bilaterala rektushölje-nervblockeringar krävs för att ge täckning för mittlinjesnitt och utredarna har tidigare beskrivit rectushöljeblock med nervkateterinförande under ultraljudsvägledning för mittlinjelaparotomi. En nyligen genomförd retrospektiv granskning från Dutton et al om användningen av rektushöljekatetrar för större urologiska operationer rapporterade att de erbjuder en effektiv och säker metod för perioperativ analgesi hos patienter som genomgår större öppen urologisk bäckenkirurgi. Tudor et al visade att katetrar med rektushölje ger analgesi motsvarande den som tillhandahålls av epidural efter laparotomi för kolorektal kirurgi.

På University of Alberta Hospital, patienter som genomgår större urologiska operationer t.ex. cystektomi har kirurgiskt placerade rektushöljekatetrar placerade i slutet av proceduren som en standard för analgesivård. Detta kombineras med patientkontrollerad analgesi (PCA) opioid som en del av en multimodal metod för postoperativ smärtkontroll.

En nackdel med kirurgiskt placerade TAP och rectus sheath katetrar är att de sätts in i slutet av operationen. Därför har patienten ingen nytta av dem intraoperativt och andra metoder för analgesi inklusive opiater krävs för att minska det sympatiska svaret på kirurgisk stimulering och för att förhindra överdriven omedelbar och tidig postoperativ smärta. De kirurgiskt placerade rektushöljekatetrarna placeras under sårets stängning och boluseras sedan med lokalbedövning strax före uppkomsten så ofta är blocket inte helt etablerat under den tidiga postoperativa perioden, vilket resulterar i ytterligare behov av opiatanalgesi.

Det primära syftet är att visa att hos patienter som genomgår en större urologisk operation kommer PCA-opioidkonsumtionen under de första 24 timmarna efter operationen att vara betydligt mindre hos patienter som har haft ett ultraljudsstyrt engångs-rectus-slidblock preoperativt utöver en post- operativ rectus sheath kontinuerlig blockering via kirurgiskt placerad kateter kontra de som endast har postoperativ rectus sheath kontinuerlig block.

Sekundära resultat kommer att vara opiatbehov intraoperativt, Numerical Rating Scale (NRS) smärtpoäng inklusive smärtpoäng i PACU och poäng efter 24 och 48 timmar, incidens och svårighetsgrad av illamående, antal kräkningar, sederingspoäng, tid till första tarmrörelse , tid till första mobilisering och sjukhusvistelsens varaktighet.

Forskningsmetoder: En randomiserad, dubbelblind kontrollerad studie.

Försökspersoner som uppfyller behörighetskriterierna kommer att bjudas in att delta i studien av det kliniska vårdteamet eller forskningsassistenten i Preadmission Clinic. Informerat samtycke kommer att erhållas av forskningsassistenten. Därefter kommer alla kvalificerade deltagare att randomiseras till behandlingsgruppen, dvs. preoperativa enkelskotts bilaterala rektushöljeblock + postoperativa katetrar eller kontrollgruppen, dvs. postoperativa katetrar.

Randomisering kommer att utföras genom stratifierad-blockerad randomisering med varierande block på 4 till 6 enligt ett schema som inte är känt för utredarna med hjälp av en datoriserad algoritm. Patienten, den intraoperativa narkosläkaren, kirurgen och bedömaren blir blinda för randomiseringsuppdraget.

Behandlingsgruppen kommer att ha preoperativa bilaterala rektusblock med ett skott med 20 ml av en ropivakain/bupivakainblandning per sida. Kontrollgruppen kommer att ha en preoperativ subkutan skeninjektion av 1 ml koksaltlösning per sida. Båda grupperna kommer att ha bilaterala rektushöljekatetrar placerade kirurgiskt i slutet av proceduren. Under direkt visualisering kommer kirurgen att föra in en standard nervblockskateter mellan rectus abdominis-muskeln och den bakre rektusskidan lateralt om snittet på båda sidor. Katetern kommer att fästas på huden via ett specialiserat tejpsystem. En infusion av 0,2 % ropivakain kommer att administreras genom katetern för rectushölje (1 ml/timme kontinuerlig infusion med 15 ml/timme bolus var 4:e timme). Alla patienter kommer att få en IV morfin eller dilaudid PCA och kompletterande postoperativ medicin. Intraoperativt morfin/dilaudid administrerat intraoperativt kommer att registreras såväl som totalt morfin/dilaudid som använts under de första 24 timmarna. Anestesiteknik kommer att standardiseras för kortverkande opioidanvändning, dvs fentanyl. Perioperativa multimodala analgesitillägg kommer att inkludera ketamin 0,2 mg/kg och dexametason 6 mg. Alla patienter kommer att pre-medicineras med paracetamol 1g och gabapentin 300mg preoperativt.

Primära och sekundära resultat kommer att samlas in av studiegruppen från patientdiagrammet och medföljande journaler och genom patientintervju. Kontinuerliga variabler kommer att analyseras med t-test och kategoriska variabler kommer att analyseras med chi-kvadrattest.