Preoperatív Single Shot Rectus Sheath Block

Cél: A fájdalomcsillapítás javítása és az opioidfogyasztás csökkentése nagy urológiai műtéten áteső betegeknél.

Hipotézis: A folyamatos végbélhüvelyes katéterek mellett a műtét előtti egyszeri végbélhüvely-blokádot kapó betegek kevesebb PCA opioidot használnak a műtét utáni első 24 órában, mint azokhoz a betegekhez, akik folyamatos végbélhüvely blokádot kapnak jelentős urológiai műtét miatt.

Indokolás:

Az elülső hasfal szenzomotoros beidegzését a thoracolumbalis gerincvelői (T7-L1) szegmentális idegek ventralis ramija látja el. A thoracolumbalis idegek az anterolateralis fal mentén haladnak a transversus abdominis síkon (TAP) belül, és anteromediálisan folytatódnak, mielőtt belépnek a hátsó rectus hüvely laterális részébe. Az idegek izom- és bőrágakat is biztosítanak az izomrostok és a fedő bőr beidegzésére, a középvonalat ellátó bal és jobb idegek beidegzésével. Az elülső hasfal regionális érzéstelenítési technikái közé tartozik a TAP és a rectus hüvely blokkja is.

A TAP-blokkot alaposan vizsgálták, és kimutatták, hogy csökkenti az opioid fájdalomcsillapítási igényt a műtét után. A fő különbség a TAP-blokk és a rectus-hüvely-blokk között az, hogy a rectus-hüvely-blokk az idegeket egy elülső helyen célozza meg. Kétoldali rectus hüvelyes idegblokkok szükségesek a középvonali bemetszés fedezéséhez, és a vizsgálók korábban leírták a rectus hüvely blokkot idegkatéterrel, ultrahangos irányítás mellett a középvonali laparotomiához. Dutton és munkatársai egy közelmúltbeli retrospektív áttekintése a rectus hüvely katéterek nagy urológiai sebészetben történő használatáról beszámolt arról, hogy ezek hatékony és biztonságos módszert kínálnak a perioperatív fájdalomcsillapításra olyan betegeknél, akik nagy nyitott urológiai kismedencei műtéten esnek át. Tudor és munkatársai kimutatták, hogy a rectus hüvelyes katéterek ugyanolyan fájdalomcsillapítást biztosítanak, mint a vastagbélműtét során végzett laparotomiát követő epidurálisok.

Az Alberta Egyetem Kórházban nagy urológiai műtéten átesett betegek pl. A cisztektómia során a fájdalomcsillapító kezelés standardjaként az eljárás végén elhelyezett rectus-hüvelyes katétereket helyezték el. Ezt kombinálják a páciens által kontrollált fájdalomcsillapító (PCA) opioiddal a posztoperatív fájdalomcsillapítás multimodális megközelítésének részeként.

A sebészileg behelyezett TAP és rectus hüvelyes katéterek egyik hátránya, hogy a műtét végén kerülnek behelyezésre. Emiatt a beteg nem részesül belőlük intraoperatívan, és más fájdalomcsillapító módszerekre van szükség, beleértve az opiátokat is, hogy csökkentsék a sebészeti stimulációra adott szimpatikus választ, és megelőzzék a túlzott azonnali és korai posztoperatív fájdalmat. A sebészetileg felhelyezett rectus hüvelykatétereket a sebzárás során helyezik el, majd közvetlenül a megjelenés előtt helyi érzéstelenítéssel bolusizálják, így gyakran a blokk nem jön létre teljesen a korai posztoperatív időszakban, ami további opiát fájdalomcsillapítást igényel.

Az elsődleges cél annak bizonyítása, hogy a nagy urológiai műtéten átesett betegeknél a PCA opioid fogyasztása a műtétet követő első 24 órában lényegesen kevesebb lesz azoknál a betegeknél, akiknél a műtét előtt ultrahanggal vezérelt, egyszeri oltású rectus tokblokkot is végeztek a műtétet követően. műtéti rectus hüvely folyamatos blokkolás műtétileg behelyezett katéterrel szemben azokkal, akiknek csak műtét utáni rectus hüvelyes folyamatos blokkja van.

A másodlagos kimenetelek az intraoperatív opiátszükséglet, a Numerical Rating Scale (NRS) fájdalompontszámok, beleértve a PACU-ban mért fájdalompontszámot és a 24 és 48 órás pontszámot, az émelygés gyakoriságát és súlyosságát, a hányás epizódok számát, a szedációs pontszámokat, az első székletürítésig eltelt időt. , az első mobilizációig eltelt idő és a kórházi tartózkodás időtartama.

Kutatási módszerek: Randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálat.

Az alkalmassági feltételeknek megfelelő alanyokat a felvételi klinika klinikai gondozási csoportja vagy kutatási asszisztense hívja meg a vizsgálatban való részvételre. A tájékozott beleegyezést a kutatási asszisztens kapja meg. Ezt követően az összes jogosult résztvevőt véletlenszerűen besorolják a kezelési csoportba, azaz a műtét előtti egyszeri oltású kétoldali rectus hüvely blokkokba + posztoperatív katéterekbe vagy a kontrollcsoportba, azaz a műtét utáni katéterekbe.

A véletlenszerűsítést rétegzett-blokkolt randomizálással hajtják végre, 4-től 6-ig változó blokkokkal, a vizsgálók által nem ismert ütemezés szerint, számítógépes algoritmus segítségével. A páciens, az intraoperatív aneszteziológus, a sebész és az értékelő vak lesz a randomizációs feladatra.

A kezelt csoportban a műtét előtt egyszeri oltású kétoldali rectus blokkokat kapnak oldalanként 20 ml ropivakain/bupivakain keverékkel. A kontrollcsoportnak oldalanként 1 ml fiziológiás sóoldatot kell beadni a műtét előtt. Mindkét csoportban kétoldali rectus-hüvelyes katétereket helyeznek el sebészeti úton az eljárás végén. Közvetlen vizualizáció esetén a sebész egy szabványos idegblokk-katétert helyez be az egyenes hasizom és a hátsó végbélhüvely közé, mindkét oldalon a bemetszéssel szemben. A katétert speciális ragasztórendszerrel rögzítik a bőrhöz. 0,2%-os ropivakain infúziót kell beadni a rectus hüvely katéteren keresztül (1 ml/óra folyamatos infúzió 15 ml/óra bolusszal 4 óránként). Minden beteg IV morfiumot vagy dilaudid PCA-t és kiegészítő posztoperatív gyógyszert kap. Az intraoperatívan beadott morfium/dilaudid, valamint az első 24 órában felhasznált összes morfium/dilaudid mennyisége rögzítésre kerül. Az érzéstelenítési technikát szabványosítják a rövid hatású opioidok, azaz a fentanil használatára. A perioperatív multimodális fájdalomcsillapító kiegészítők 0,2 mg/kg ketamint és 6 mg dexametazont tartalmaznak. Minden beteg előzetesen 1 g acetaminofent és 300 mg gabapentint kap a műtét előtt.

Az elsődleges és másodlagos eredményeket a vizsgálati csoport gyűjti össze a betegtáblázatból és a kísérő feljegyzésekből, valamint páciensinterjún keresztül. A folytonos változókat t-próbával, a kategorikus változókat pedig khi-négyzet teszttel elemezzük.