Preoperative Single Shot Rectus -tuppilohko

Tarkoitus: Parantaa analgesiaa ja vähentää opioidien kulutusta potilailla, joille tehdään suuri urologinen leikkaus.

Hypoteesi: Potilaat, jotka saavat ennen leikkausta peräsuolen tupen salpauksen jatkuvan peräsuolen tupen katetrien lisäksi, käyttävät vähemmän PCA-opioideja ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen verrattuna potilaisiin, jotka saavat jatkuvaa peräsuolen tupen salpausta suureen urologiseen leikkaukseen.

Perustelut:

Vatsan etuseinän sensorimotorinen hermotus saadaan aikaan thoracolumbar-selkäydinhermojen (T7-L1) segmentaalisten hermojen ventraalisella ramilla. Thoracolumbar hermot kulkevat anterolateraalista seinää pitkin transversus abdominis -tason (TAP) sisällä ja jatkuvat anteromediaaalisesti ennen kuin ne tulevat takaosan peräsuolen tupen lateraaliseen osaan. Hermot tarjoavat sekä lihaksia että ihon oksia hermottamaan lihaskuituja ja ihoa sekä vasemman että oikean keskilinjan hermotuksen avulla. Alueelliset anestesiatekniikat vatsan etuseinämälle sisältävät sekä TAP- että rectus-tuppilohkot.

TAP-salpausta on tutkittu laajasti ja sen on osoitettu vähentävän opioidianalgesiatarpeita leikkauksen jälkeen. Suurin ero TAP-salpauksen ja peräsuolen tuppikatkon välillä on se, että suorasuolen tuppilohko kohdistuu hermoihin etummaisessa paikassa. Keskilinjan viillon suojaamiseksi tarvitaan kahdenvälisiä peräsuolen tupen hermolohkoja, ja tutkijat ovat aiemmin kuvanneet peräsuolen tupen salpauksen, jossa on hermokatetri asetettava ultraääniohjauksella keskilinjan laparotomiaa varten. Dutton et al.:n äskettäinen retrospektiivinen katsaus rectus-tuppikatetrien käytöstä suurissa urologisissa leikkauksissa raportoi, että ne tarjoavat tehokkaan ja turvallisen menetelmän perioperatiiviseen analgesiaan potilailla, joille tehdään suuri avoin urologinen lantionleikkaus. Tudor ym. osoittivat, että peräsuolen vaippakatetrit antavat samanlaista kipua kuin epiduraalit laparotomian jälkeen kolorektaalisessa leikkauksessa.

Albertan yliopiston sairaalassa suureen urologiseen leikkaukseen joutuvat potilaat mm. kystectomiassa on kirurgisesti asetettu toimenpiteen lopussa suoritetuppikatetreja analgesiahoidon standardiksi. Tämä yhdistetään potilaskontrolloidun analgesia (PCA) opioidiin osana multimodaalista lähestymistapaa leikkauksen jälkeiseen kivunhallintaan.

Yksi kirurgisesti sijoitettujen TAP- ja rectus-tuppikatetrien haittapuoli on, että ne asetetaan leikkauksen lopussa. Siksi potilas ei hyödy niistä leikkauksen aikana, ja muita analgesiamenetelmiä, mukaan lukien opiaatteja, tarvitaan vähentämään sympaattista vastetta kirurgiseen stimulaatioon ja estämään liiallista välitöntä ja varhaista leikkauksen jälkeistä kipua. Kirurgisesti sijoitetut peräsuolen vaippakatetrit sijoitetaan haavan sulkemisen aikana ja bolusoidaan sitten paikallispuudutteella juuri ennen niiden syntymistä, joten usein tukos ei ole täysin vakiintunut varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa, mikä johtaa opiaattikivun lisäämiseen.

Ensisijaisena tavoitteena on osoittaa, että potilailla, joille tehdään suuri urologinen leikkaus, PCA-opioidien kulutus ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen on merkittävästi pienempi potilailla, joille on tehty ultraääniohjattu kertapistos peräsuolen tuppikatkos ennen leikkausta jälkeisen leikkauksen lisäksi. leikkauksen peräsuolen tupen jatkuva salpaus kirurgisesti sijoitetun katetrin kautta verrattuna niihin, joilla on vain leikkauksen jälkeinen peräsuolen tupen jatkuva salpa.

Toissijaisia ​​tuloksia ovat opiaattien tarve leikkauksen aikana, Numerical Rating Scale (NRS) -kipupisteet, mukaan lukien kipupisteet PACU:ssa ja pisteet 24 ja 48 tunnin kohdalla, pahoinvoinnin ilmaantuvuus ja vaikeusaste, oksentelujaksojen määrä, rauhoittavat pisteet, aika ensimmäiseen suolen liikkeeseen. , aika ensimmäiseen mobilisaatioon ja sairaalahoidon kesto.

Tutkimusmenetelmät: Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu kontrolloitu tutkimus.

Kelpoisuuskriteerit täyttävät koehenkilöt kutsuu tutkimukseen osallistumaan vastaanottokeskuksen kliinisen hoitoryhmän tai tutkimusavustajan toimesta. Tietoisen suostumuksen saa tutkimusassistentti. Seuraavaksi kaikki kelvolliset osallistujat satunnaistetaan hoitoryhmään, eli ennen leikkausta kertyviin kahdenvälisiin peräsuolen tuppilohkoihin + postoperatiivisiin katetriin tai kontrolliryhmään eli postoperatiivisiin katetriin.

Satunnaistaminen suoritetaan ositettu-bloketulla satunnaistamisella vaihtelevilla lohkoilla 4–6 sellaisen aikataulun mukaan, jota tutkijat eivät tunne tietokoneistetun algoritmin avulla. Potilas, intraoperatiivinen anestesialääkäri, kirurgi ja arvioija sokennetaan satunnaistehtävälle.

Hoitoryhmä saa ennen leikkausta yhden pistoksen kahdenvälisiä peräsuolen lohkoja, joissa on 20 ml ropivakaiini/bupivakaiini-seosta per puoli. Kontrolliryhmä saa ennen leikkausta valeruiskeen ihonalaisesti 1 ml suolaliuosta per puoli. Molemmille ryhmille asetetaan kahdenväliset rectus-tuppikatetrit kirurgisesti toimenpiteen lopussa. Suorassa visualisoinnissa kirurgi asettaa tavallisen hermolohkokatetrin suoran vatsalihaksen ja takaosan peräsuolen vaipan väliin kummallekin puolelle viillosta. Katetri kiinnitetään ihoon erikoisteippausjärjestelmän avulla. 0,2 % ropivakaiinia sisältävä infuusio annetaan peräsuolen vaippakatetrin kautta (1 ml/tunti jatkuva infuusio 15 ml/tunti boluksella 4 tunnin välein). Kaikki potilaat saavat IV morfiinia tai dilaudid PCA:ta ja lisälääkitystä leikkauksen jälkeen. Leikkauksensisäisesti annettu morfiini/dilaudidi kirjataan sekä ensimmäisen 24 tunnin aikana käytetty kokonaismorfiini/dilaudid. Anestesiatekniikka standardoidaan lyhytvaikutteisen opioidien eli fentanyylin käyttöön. Perioperatiiviset multimodaaliset kivunlievitysaineet sisältävät ketamiinia 0,2 mg/kg ja deksametasonia 6 mg. Kaikille potilaille annetaan esilääkitys asetaminofeenilla 1g ja gabapentiinilla 300mg ennen leikkausta.

Tutkimusryhmä kerää ensisijaiset ja toissijaiset tulokset potilaskaaviosta ja mukana olevista tietueista sekä potilashaastattelun avulla. Jatkuvat muuttujat analysoidaan t-testeillä ja kategorialliset muuttujat khin-neliötestillä.