Pre-operativ enkelt skudd rektus kappeblokk

Formål: Å forbedre analgesi og redusere opioidforbruk hos pasienter som gjennomgår større urologisk kirurgi.

Hypotese: Pasienter som får preoperativ enkeltskuddsblokkering av rektusskjede i tillegg til kontinuerlige rektusskjedekatetre, vil bruke mindre PCA-opioid de første 24 timene postoperativt sammenlignet med pasienter som får kontinuerlig rektusskjedeblokade for større urologisk kirurgi.

Berettigelse:

Den sensorimotoriske innerveringen av den fremre bukveggen tilføres av den ventrale rami av de thoracolumbar spinal (T7-L1) segmentalnervene. Thoracolumbar-nervene går langs den anterolaterale veggen innenfor transversus abdominis-planet (TAP), og fortsetter anteromedialt, før de går inn i det laterale aspektet av den bakre rektusskjeden. Nervene gir både muskulære og kutane grener for å innervere muskelfibrene og overliggende hud med innervering fra både venstre og høyre nerve som forsyner midtlinjen. Regionale anestesiteknikker for den fremre bukveggen inkluderer både TAP- og rektusskjedeblokker.

TAP-blokken har blitt undersøkt omfattende og vist å redusere behovet for opioidanalgesi postoperativt. Hovedforskjellen mellom TAP-blokk og rektusskjedeblokk er at rektusskjedeblokken retter seg mot nervene på et mer anteriort sted. Bilaterale rektusskjede-nerveblokker er nødvendig for å gi dekning for midtlinjesnitt, og etterforskerne har tidligere beskrevet rektusskjedeblokk med nervekateterinnføring under ultralydveiledning for midtlinjelaparotomi. En nylig retrospektiv gjennomgang fra Dutton et al. om bruk av rectus sheath katetre for større urologisk kirurgi rapporterte at de tilbyr en effektiv og sikker metode for perioperativ analgesi hos pasienter som gjennomgår større åpen urologisk bekkenkirurgi. Tudor et al demonstrerte at rektusskjedekatetre gir analgesi tilsvarende den som gis av epidural etter laparotomi for kolorektal kirurgi.

Ved University of Alberta Hospital, pasienter som gjennomgår større urologisk kirurgi, f.eks. cystektomi har kirurgisk plassert rectus sheath katetre plassert ved slutten av prosedyren som en standard for smertestillende behandling. Dette er kombinert med pasientkontrollert analgesi (PCA) opioid som en del av en multimodal tilnærming til postoperativ smertekontroll.

En ulempe med kirurgisk plasserte TAP og rectus sheath katetre er at de settes inn ved slutten av operasjonen. Derfor har pasienten ikke nytte av dem intraoperativt, og andre analgesimetoder inkludert opiater er nødvendige for å redusere den sympatiske responsen på kirurgisk stimulering og for å forhindre overdreven umiddelbar og tidlig postoperativ smerte. De kirurgisk plasserte rektusskjedekatetrene plasseres under sårlukking og deretter boluseres med lokalbedøvelse like før fremkomsten, så ofte er blokken ikke fullstendig etablert i den tidlige postoperative perioden, noe som resulterer i ytterligere behov for opiatanalgesi.

Hovedmålet er å demonstrere at hos pasienter som gjennomgår større urologisk kirurgi, vil PCA-opioidforbruket i løpet av de første 24 timene etter operasjonen være betydelig mindre hos pasienter som har hatt en ultralydveiledet enkeltskudds rektusskjedeblokk preoperativt i tillegg til en post- operativ rectus sheath kontinuerlig blokk via kirurgisk plassert kateter kontra de som kun har postoperativ rectus sheath kontinuerlig blokk.

Sekundære utfall vil være opiatbehov intraoperativt, Numerical Rating Scale (NRS) smerteskåre inkludert smerteskåre i PACU og skåre ved 24 og 48 timer, forekomst og alvorlighetsgrad av kvalme, antall oppkastepisoder, sedasjonsscore, tid til første avføring , tid til første mobilisering og varighet av sykehusopphold.

Forskningsmetoder: En randomisert, dobbeltblindet kontrollert studie.

Forsøkspersoner som oppfyller kvalifikasjonskriteriene vil bli invitert til å delta i studien av det kliniske omsorgsteamet eller forskningsassistenten i Preadmission Clinic. Informert samtykke innhentes av forskningsassistenten. Deretter vil alle kvalifiserte deltakere randomiseres til behandlingsgruppen, dvs. preoperative enkeltskudd bilaterale rektusskjedeblokker + postoperative katetre eller kontrollgruppen, dvs. postoperative katetre.

Randomisering vil bli utført gjennom stratifisert-blokkert randomisering med varierende blokker på 4 til 6 i henhold til en tidsplan som ikke er kjent for etterforskerne ved bruk av en datastyrt algoritme. Pasienten, den intraoperative anestesilegen, kirurgen og assessoren vil bli blindet for randomiseringsoppdraget.

Behandlingsgruppen vil ha preoperative enkeltskudd bilaterale rektusblokker med 20 ml av en ropivakain/bupivakainblanding per side. Kontrollgruppen vil ha en preoperativ sham subkutan injeksjon av 1 ml saltvann per side. Begge gruppene vil ha bilaterale rectus sheath katetre plassert kirurgisk på slutten av prosedyren. Under direkte visualisering vil kirurgen sette inn et standard nerveblokkskateter mellom rectus abdominis-muskelen og den bakre rektusskjeden lateralt for snittet på begge sider. Kateteret vil festes til huden via et spesialisert tapesystem. En infusjon av 0,2 % ropivakain vil bli administrert gjennom rectus sheath kateteret (1 ml/time kontinuerlig infusjon med 15 ml/time bolus hver 4. time). Alle pasienter vil motta en IV morfin eller dilaudid PCA og supplerende postoperativ medisin. Intraoperativt morfin/dilaudid administrert intraoperativt vil bli registrert, samt total morfin/dilaudid brukt i løpet av de første 24 timene. Anestesiteknikk vil bli standardisert for korttidsvirkende opioidbruk, dvs. fentanyl. Perioperativ multimodal analgesi vil inkludere ketamin 0,2 mg/kg og deksametason 6 mg. Alle pasienter vil bli pre-medisinert med acetaminophen 1g og gabapentin 300mg preoperativt.

Primære og sekundære resultater vil bli samlet inn av studieteamet fra pasientskjemaet og medfølgende journaler og gjennom pasientintervju. Kontinuerlige variabler vil bli analysert ved hjelp av t-tester og kategoriske variabler vil bli analysert ved hjelp av kjikvadrattest.