Pre-operativ Single Shot Rectus Sheath Block

Formål: At forbedre analgesi og reducere opioidforbrug hos patienter, der gennemgår større urologisk kirurgi.

Hypotese: Patienter, der får præoperativ enkelt skud rectus sheath blokade ud over kontinuerte rectus sheath katetre, vil bruge mindre PCA opioid i de første 24 timer postoperativt sammenlignet med patienter, der får kontinuerlig rectus sheath blokade til større urologisk kirurgi.

Begrundelse:

Den sensorimotoriske innervation af den forreste abdominalvæg leveres af den ventrale rami af de thoracolumbar spinal (T7-L1) segmentale nerver. Thoracolumbarnerverne løber langs den anterolaterale væg inden for transversus abdominis-planet (TAP), og fortsætter anteromedialt, før de går ind i det laterale aspekt af den posteriore rectusskede. Nerverne giver både muskulære og kutane grene til at innervere muskelfibrene og den overliggende hud med innervation fra både venstre og højre nerve, der forsyner midtlinjen. Regionale anæstesiteknikker til den forreste abdominalvæg omfatter både TAP- og rectusskedeblokke.

TAP-blokken er blevet undersøgt omfattende og vist at reducere behovet for opioidanalgesi postoperativt. Den største forskel mellem TAP-blok og rectus-skedeblok er, at rectus-skedeblokken målretter nerverne et mere anteriort sted. Bilateral rectus sheath nerveblokering er påkrævet for at give dækning for midtlinjesnit, og efterforskerne har tidligere beskrevet rectus sheath blok med nervekateterindsættelse under ultralydsvejledning til midtlinje laparotomi. En nylig retrospektiv gennemgang fra Dutton et al. om brugen af ​​rectus sheath katetre til større urologisk kirurgi rapporterede, at de tilbyder en effektiv og sikker metode til perioperativ analgesi hos patienter, der gennemgår større åben urologisk bækkenkirurgi. Tudor et al påviste, at rectus sheath katetre giver analgesi svarende til den, der leveres af epidural efter laparotomi til kolorektal kirurgi.

På University of Alberta Hospital får patienter, der får foretaget større urologiske operationer, f.eks. cystektomi har kirurgisk anbragt rectus sheath katetre placeret ved slutningen af ​​proceduren som en standard for analgesibehandling. Dette kombineres med patientkontrolleret analgesi (PCA) opioid som en del af en multimodal tilgang til postoperativ smertekontrol.

En ulempe ved kirurgisk placerede TAP- og rectusskedekatetre er, at de indsættes i slutningen af ​​operationen. Derfor har patienten ikke gavn af dem intraoperativt, og andre analgesimetoder inklusive opiater er nødvendige for at reducere den sympatiske reaktion på kirurgisk stimulering og for at forhindre overdreven umiddelbar og tidlig postoperativ smerte. De kirurgisk placerede rectus sheath katetre placeres under sårlukning og boluseres derefter med lokalbedøvelse lige før fremkomsten, så ofte er blokeringen ikke fuldt etableret i den tidlige postoperative periode, hvilket resulterer i yderligere behov for opiatanalgesi.

Det primære formål er at påvise, at hos patienter, der gennemgår større urologisk kirurgi, vil PCA-opioidforbruget i de første 24 timer efter operationen være væsentligt mindre hos patienter, som har haft en ultralydsvejledt enkelt skud rectus skedeblokering præoperativt ud over en post- operativ rectus sheath kontinuert blokering via kirurgisk placeret kateter kontra dem, der kun har postoperativ rectus sheath kontinuert blokering.

Sekundære resultater vil være opiatbehov intraoperativt, Numerical Rating Scale (NRS) smertescore, herunder smertescore i PACU og score efter 24 og 48 timer, forekomst og sværhedsgrad af kvalme, antal opkastningsepisoder, sedationsscore, tid til første afføring , tid til første mobilisering og varighed af hospitalsophold.

Forskningsmetoder: Et randomiseret, dobbeltblindet kontrolleret forsøg.

Forsøgspersoner, der opfylder berettigelseskriterierne, vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen af ​​det kliniske plejeteam eller forskningsassistent i præadmissionsklinikken. Informeret samtykke vil blive indhentet af forskningsassistenten. Dernæst vil alle kvalificerede deltagere blive randomiseret til behandlingsgruppen, dvs. præoperative enkeltskuds bilaterale rektusskedeblokke + postoperative katetre eller kontrolgruppen, dvs. postoperative katetre.

Randomisering vil blive udført gennem stratificeret-blokeret randomisering med varierende blokke på 4 til 6 i henhold til en tidsplan, der ikke er kendt af efterforskerne ved hjælp af en computeriseret algoritme. Patienten, den intraoperative anæstesilæge, kirurgen og bedømmeren vil blive blindet over for randomiseringsopgaven.

Behandlingsgruppen vil have præoperative enkeltskuds bilaterale rectus-blokke med 20 ml af en ropivacain/bupivacain-blanding pr. side. Kontrolgruppen vil have en præ-operativ simuleret subkutan injektion af 1 ml saltvand pr. side. Begge grupper vil have bilaterale rectus sheath katetre placeret kirurgisk ved slutningen af ​​proceduren. Under direkte visualisering vil kirurgen indsætte et standard nerveblokkateter mellem rectus abdominis-musklen og den posteriore rectusskede lateralt for snittet på begge sider. Kateteret vil blive fastgjort til huden via et specialiseret tapesystem. En infusion af 0,2 % ropivacain vil blive administreret gennem rectus sheath kateteret (1 ml/time kontinuerlig infusion med 15 ml/time bolus hver 4. time). Alle patienter vil modtage en IV morfin eller dilaudid PCA og supplerende postoperativ medicin. Intraoperativ morfin/dilaudid administreret intraoperativt vil blive registreret såvel som total morfin/dilaudid anvendt i de første 24 timer. Anæstesiteknik vil blive standardiseret til korttidsvirkende opioidbrug, dvs. fentanyl. Perioperative multimodale analgesitilskud vil omfatte ketamin 0,2 mg/kg og dexamethason 6 mg. Alle patienter vil blive præmedicineret med acetaminophen 1g og gabapentin 300mg præoperativt.

Primære og sekundære resultater vil blive indsamlet af undersøgelsesteamet fra patientskemaet og medfølgende journaler og gennem patientinterview. Kontinuerlige variable vil blive analyseret ved hjælp af t-test, og kategoriske variable vil blive analyseret ved hjælp af chi-kvadrat-test.