心臓手術における平均動脈圧の周術期個別化最適化 (OPTIPAM)

心臓手術後には、神経学的および腎臓の合併症が頻繁に発生します。 心臓手術後の急性腎不全は慢性腎臓病のリスクを高め、術後の神経学的合併症は慢性認知機能障害のリスクを高めます。 多くの心臓外科患者は全身性高血圧症に苦しんでいますが、臨床診療の目標は平均動脈圧 (MAP) を 65 mmHg 以上に維持することです。 研究者らは、術中および術後 24 時間の個別化された MAP 最適化により、心臓手術後の腎臓および神経学的合併症が減少するはずであるという仮説を検証しています。

研究者らは、フランスの 21 の心臓外科センターで実施された無作為対照研究を提案しています。

包含基準 :

• 年齢 > 18 歳
• -心肺バイパスを伴う心臓手術が予定されている患者（大動脈弁の修復または置換および/または正常体温および/または冠動脈バイパスを伴う大動脈手術）
• -インフォームドコンセントフォームを理解し、自発的に署名できる患者
• -研究訪問スケジュールおよびその他のプロトコル要件を順守できる患者
• -適切な社会保障制度に加入している患者。
• フランス語を話す患者

除外基準 :

• 糸球体濾過率 < 30 ml/分/1.73m2
• 神経障害（運動および/または感覚障害、認知障害）
• 別のタイプの手術（緊急手術、僧帽弁または三尖弁の修復または置換、先天性手術）
• 手術前月の左心室駆出率 < 30% または急性心不全
• 肺動脈圧 > 60 mmHg
• 心内膜炎
• 低体温（< 34°C）での手術
• 肝硬変（Child-Pughスコア≧7）
• アルコール使用障害（スコアAUDIT C≧5）
• 同意の拒否、または保護措置を講じた成人 (保佐または個人指導、または正義または法的保護の保護)
• 妊娠中または授乳中

プロトコル:

含まれる患者は、術中および術後 24 時間に次のように割り当てられます。

• 個別平均動脈圧グループ

• 平均動脈圧が 65 mmHg を超える 両方のグループで、

  • 最初にエフェドリンを処方する昇圧剤の前に（少なくとも担当の麻酔科医と集中治療医の裁量で）体積量を最適化します（30mgまで）。その後、MAPが範囲内にない場合はノルエピネフリンが使用されます。
  • 心肺バイパスの出力は、次のターゲットを使用して調整されます。
  • SV02 > 70%、
  • DO2 > 280 ml/min/m2 (専用の D02 モニタリングを使用)、
  • Hb > 7.5 g/dL。

一次判断基準

• 心臓手術後 7 日間に、少なくとも死亡率、急性腎不全 (KDIGO 分類 ≥ 1)、および/または神経学的合併症 (脳卒中、錯乱) を患った各治療群の患者の発生率 (パーセンテージおよび 95% 信頼区間)。 .

二次判定基準

• 心臓手術後 7 日間および手術後 90 日 +/-10 日間の各治療群の死亡率 (パーセンテージおよび 95% 信頼区間)。
• 心臓手術後 7 日間および 90 日間に各治療群で神経学的合併症 (CAM-ICU スケールを使用した混乱および/または脳トモデンシトメトリーの確認による神経学的臨床的欠損によって定義される脳卒中) を患った患者の発生率 (パーセンテージおよび 95% 信頼区間)日 +/- 手術後 10 日。 訓練を受けた医療提供者または訓練を受けた研究スタッフ メンバーは、集中治療室の混乱評価法 (CAM-ICU) を使用して、患者の混乱 (一次結果) を評価します。 この方法 (CAM-ICU) は信頼性が高く、DSM-V 基準とよく一致していることが示されています (付録 1 を参照)。

測定は、手術の終了後および鎮静剤の終了後、術後 0 日目から 7 日目まで 1 日 1 回開始されます。

CAM-ICU アルゴリズムは 4 つの項目で構成されています (付録 1 を参照)。 1. 急性発症または変動性コース。 2. 不注意 3. まとまりのない思考。 4. 意識レベルの変化。 CAM-ICU による錯乱の診断には、特徴 1 と 2 に加えて 3 または 4 のいずれかに対する肯定的な反応が必要です。

• 心臓手術後 7 日間および手術後 90 日 +/- 10 日の間に、各治療群で急性腎不全 (KDIGO 分類 ≥ 1) を患った患者の発生率 (パーセンテージおよび 95% 信頼区間) (付録 2)。
• 術前評価と比較した、手術後 POD7 および POD90 日 +/- 10 での EQ5D-3L テストを使用した生活の質 (付録 3 を参照)。
• 術後の認知機能障害。 MoCA テスト (付録 4 を参照) は、麻酔前の診察で患者の術前認知機能をスクリーニングするために使用されます。 このテストは、認知機能の代表的なパネルを 10 分で調査し、Mini-Mental State よりも高い感度と特異性を示します。 MoCA >26 の場合、認知機能は正常と見なされます。 MoCA が 20 ～ 26 の場合は軽度の認知機能障害と見なされ、MoCA < 20 は重度の認知機能障害と見なされます。 POCD を検出するためのテストは、外科患者との関連で十分に説明された感度と適合性に基づいている必要があります。 評価は、術前と術後のパフォーマンスの違いに基づく必要があります (POD7 および手術後 90 日 +/- 10 日)。

参加者数：1100名

統計分析 ：

心臓手術を受けるこの患者集団を調査した試験のデータに基づいて、研究者らは、対照群の 25% が手術後 7 日以内に死亡および/または神経障害および/または腎不全 (主要評価項目) を有すると仮定しました。 (付録 1) 5% の両側アルファ リスク (片側 2.5% アルファ リスクに対応)、80% の検出力、および実験群の主要エンドポイントの 7% の減少 (すなわち、 18%)、グループあたり 542 人の患者が必要です (合計 1082、SAS 9.4 の PROC SEQDESIGN)。 追跡期間が短く、調査対象の人口が多いことを考えると、研究者は、調査を完了する患者の割合が非常に高いと予想しています。 したがって、研究者は合計で1100人の患者を含めることを計画しています。 効果の大きさはほとんどわかっていないため、研究者は、帰無仮説を棄却するために早期に停止する両側 2 段階群逐次計画を作成しました (SAS 9.4 の PROC SEQDESIGN)。 550人の患者を含めた後、1回の中間分析が行われます（オブライエンとフレミングの計画）。

したがって、中間解析 (患者 542 人) で公称 z 値 (対応する P 値) が 2.79651 (P < 0.0052) を超える場合、研究は有効性のために停止します。 この分析は、調査員とは独立して実施され、データ安全監視委員会に提出されます。 調査が最終分析に進む場合 (つまり、 ステージ 2、1082 人の患者)、統計的有意性の P 値は、1.97743 の公称 z 値に対応する 0.048 になります。

エラー支出範囲を下回る p 値は、統計的に有意であると見なされます (上記を参照)。

統計分析は、フランスのカーン大学病院の生物統計学および臨床研究ユニットで、Jean-Jacques Parienti 教授によって SAS ソフトウェア バージョン 9.4 (NC、Cary) を使用して行われます。 必要に応じて、外部統計分析を実行できます。

フロー チャートは、CONSORT 図に従って、スクリーニング、無作為化、および分析された患者を説明します。 ベースライン特性は、無作為化されたグループに従って、必要に応じて、数値 (パーセンテージ)、平均 (標準偏差)、および中央値 (四分位範囲) によって説明されます。

主要評価項目の分析に関して、無作為化されたグループ間の神経学的または腎不全のパーセンテージは、Cochran-Mantel-Haenszel カイ 2 乗検定の使用と比較されます。 実験グループの効果の大きさは、リスク比の Cochran-Mantel-Haenszel 推定値と年齢グループで層別化されたその 95% 信頼区間 (75 歳未満と 75 歳以上、組み合わせと単一タイプの心臓手術) によって定量化されます。適切な。

副次評価項目の分析に関して、最初の分析は、複合主要評価項目の各コンポーネントを個別に調べることです。 この分析は、上記と同じ統計計画に従います。 定性的副次評価項目のグループ間の比較は、主要評価項目と同じ統計計画に従い、定量的副次評価項目のグループ間の比較は、必要に応じてスチューデント t 検定またはマンホイットニー U 検定によって計算されます。 他の副次評価項目は、探索的としてテストされます。

一次判断基準に基づくサブグループ分析を行います。 無作為化の層別化に使用される要因は、これらの分析で考慮され、相互作用のブレスローデイ検定が使用されます。

フルセット分析には、無作為化されたすべての被験者が含まれます。 分析は、潜在的なバイアスを最小限に抑えることを目的として、意図的に処理されます。 一次結果のデータが欠落している場合、治療目的アプローチに準拠するために複数の代入が実行され、完全な症例分析が感度分析として実行されます。

O'Brien&Flerming 境界を下回る p 値は、統計的に有意であると見なされます (上記を参照)。

統計分析は、フランスのカーン大学病院の生物統計学および臨床研究ユニットで、Jean-Jacques Parienti 教授による SAS ソフトウェア バージョン 9.4 (NC、Cary) を使用して行われます。または別の独立した外部の生物統計専門家。

デジタルデータの管理方法:

データはスポンサーが管理するデータベースで管理されます。 データ入力は、各センターの調査員によって実行され、タスクの委任リストに登録されている任意の人物が実行できます。 コンピュータ化されたデータベースに使用されるシステムは、特に MR-01 など、現行の規則に従っています。 データベースへのアクセスは許可された人物 (チーム プロモーター、調査チーム、主任調査員) のみに制限され、権利 (読み取り、書き込み、CRF の特定のページ、センターの患者、またはすべての患者など) は、研究における役割とその中心に応じて分類されます。 ユーザーの認証は、各ユーザーのユーザー名とパーソナライズされたパスワードを使用して行われます。 データベースへの接続は、接続履歴に保存されます。

データ検証チェックは、スポンサーによって定義された研究のリスクおよび/または影響のレベルに従ってスケジュールされる場合があります。 これらのテストの実行後、データベースに入力されたデータを修正または確認するために、明確化の要求 (クエリ) が調査担当者に送信される場合があります。 研究のリスクおよび/または影響に関して、データをエクスポートする前に、プロモーターによって定義されたリスクおよび/または研究の影響のレベルに応じて、事前分析委員会が会合し、研究中に特定された逸脱を認定する場合があります。研究で収集されたデータを含めるかどうかを決定します。