심장 수술에서 평균 동맥압의 수술 전후 개별 최적화 (OPTIPAM)

심장 수술 후 신경학적 및 신장 합병증이 자주 발생합니다. 심장 수술 후 급성 신부전은 만성 신장 질환의 위험을 증가시키는 반면, 수술 후 신경학적 합병증은 만성 인지 기능 장애의 위험을 증가시킵니다. 많은 심장 수술 환자가 전신성 고혈압을 앓고 있지만 임상 실습의 목표는 평균 동맥압(MAP)을 65mmHg 이상으로 유지하는 것입니다. 연구자들은 수술당 및 수술 후 24시간 기간 동안 개별화된 MAP 최적화가 심장 수술 후 신장 및 신경학적 합병증을 감소시켜야 한다는 가설을 테스트합니다.

조사관은 21개의 프랑스 심장 수술 센터에서 수행된 무작위 통제 연구를 제안합니다.

포함 기준 :

• 나이 > 18세
• 심폐 우회술을 통한 심장 수술이 예정된 환자(대동맥 판막 수리 또는 교체 및/또는 정상 체온 및/또는 관상 동맥 우회술을 통한 대동맥 수술)
• 환자가 정보에 입각한 동의서를 이해하고 자발적으로 서명할 수 있음
• 연구 방문 일정 및 기타 프로토콜 요구 사항을 준수할 수 있는 환자
• 적절한 사회보장제도에 가입된 환자.
• 프랑스어를 구사하는 환자

제외 기준 :

• 사구체 여과율 < 30 ml/min/1.73m2
• 신경 장애(운동 및/또는 감각 장애, 인지 장애)
• 다른 유형의 수술(응급 수술, 승모판 또는 삼첨판 수리 또는 교체, 선천 수술)
• 좌심실 박출률 < 30% 또는 수술 전 1개월의 급성 심부전
• 폐동맥압 > 60mmHg
• 심장 내막염
• 저체온 수술(< 34°C)
• 간경변증(Score Child-Pugh ≥ 7)
• 알코올 사용 장애(점수 AUDIT C ≥ 5)
• 동의 거부 또는 보호 조치가 있는 성인
• 임신 또는 모유 수유

규약 :

포함된 환자는 수술 중 및 수술 후 24시간 동안 다음과 같이 할당됩니다.

• 개별화된 평균 동맥압 그룹

• 65mmHg 이상의 평균 동맥압

  • 처음에 에페드린으로 승압제를 처방하기 전에(30mg까지) 혈량을 최적화하고(적어도 담당 마취의와 중환자실 의사의 재량에 따라) 노르에피네프린은 MAP가 범위에 있지 않으면 그 후에 사용됩니다.
  • 심폐 바이패스의 출력은 다음 목표를 사용하여 조정됩니다.
  • SV02 > 70%,
  • DO2 > 280 ml/min/m2(전용 D02 모니터링 사용),
  • Hb > 7.5g/dL.

일차적 판단 기준

• 각 치료군에서 심장 수술 후 7일 동안 최소 사망, 급성 신부전(KDIGO 분류 ≥ 1) 및/또는 신경학적 합병증(뇌졸중, 착란)을 앓는 환자의 발생률(백분율 및 95% 신뢰 구간) .

2차 판단 기준

• 심장 수술 후 7일 및 수술 후 90일 +/-10일 동안 각 치료군에서 사망률 발생률(백분율 및 95% 신뢰 구간).
• 각 치료 그룹에서 심장 수술 후 7일 동안 및 90 수술 후 일 +/- 10일. 훈련된 치료 제공자 또는 훈련된 연구 직원은 집중 치료실(CAM-ICU)에 대한 혼란 평가 방법을 사용하여 환자의 혼란(일차 결과)을 평가합니다. 이 방법(CAM-ICU)은 신뢰할 수 있고 DSM-V 기준과 잘 일치하는 것으로 나타났습니다(부록 1 참조).

측정은 수술 종료 후 수술 후 0일부터 진정제 종료 후 7일까지 1일 1회 시작한다.

CAM-ICU 알고리즘은 4개의 항목으로 구성됩니다(부록 1 참조): 1. 급성 발병 또는 변동 과정. 2. 부주의 3. 와해된 사고. 4. 변경된 의식 수준. CAM-ICU에 의한 혼돈의 진단은 특징 1과 2에 3이나 4를 더한 것에 대해 긍정적인 반응을 요구합니다.

• 심장 수술 후 7일 및 수술 후 90일 +/- 10일 동안 각 치료군에서 급성 신부전(KDIGO 분류 ≥ 1)을 앓은 환자의 발생률(백분율 및 95% 신뢰 구간)(부록 2).
• 수술 전 평가와 비교하여 수술 후 +/- 10일 POD7 및 POD90일에서 EQ5D-3L 테스트를 사용한 삶의 질(부록 3 참조).
• 수술 후 인지 기능 장애. MoCA 테스트(부록 4 참조)는 마취 전 상담에서 환자의 수술 전 인지 기능을 선별하는 데 사용됩니다. 이 테스트는 10분 안에 인지 기능의 대표적인 패널을 탐색하고 Mini-Mental State보다 더 높은 민감도와 특이성을 나타냅니다. 인지 기능은 MoCA >26인 경우 정상으로 간주됩니다. MoCA가 20~26이면 경도 인지 기능 장애로 간주되고 MoCA <20은 중증 인지 기능 장애로 간주됩니다. POCD를 검출하기 위한 검사는 수술 환자와 관련하여 잘 설명된 민감도 및 적합성을 기반으로 해야 합니다. 평가는 수술 전과 수술 후 성능(POD7 및 수술 후 90일 +/- 10일) 간의 차이를 기반으로 해야 합니다.

참가자 수 : 1100

통계 분석 :

심장 수술을 받는 이 환자 집단을 조사한 임상시험의 데이터를 기반으로 연구자들은 대조군의 25%가 수술 7일 이내에 사망 및/또는 신경학적 및/또는 신부전(일차 종점)을 겪을 것이라는 가설을 세웠습니다. (부록 1) 양측 알파 위험 5%(일방 알파 위험 2.5%에 해당), 검정력 80% 및 실험군에서 1차 종점의 7% 감소(즉, 18%), 그룹당 542명의 환자가 필요합니다(총 1082명, SAS 9.4의 PROC SEQDESIGN). 짧은 후속 조치와 연구된 인구를 감안할 때 연구자들은 연구를 완료할 환자의 비율이 매우 높을 것으로 예상합니다. 따라서 조사관은 총 1100명의 환자를 포함할 계획입니다. 효과 크기가 거의 알려져 있지 않기 때문에 조사관은 귀무 가설을 기각하기 위해 조기에 중지하는 양면 2단계 그룹 순차 설계를 만들었습니다(SAS 9.4의 PROC SEQDESIGN). 550명의 환자가 포함된 후 단일 중간 분석이 수행됩니다(O'Brien&Fleming 플랜).

따라서 중간 분석(환자 542명)에서 공칭 z-값(해당 P-값)이 2.79651(P<0.0052) 이상이면 유효성에 대한 연구를 중단할 것입니다. 이 분석은 조사관과 독립적으로 수행되며 데이터 안전 모니터링 위원회에 제출됩니다. 연구가 최종 분석(즉, 2기, 1082명의 환자), 통계적 유의성에 대한 P-값은 명목 z-값 1.97743에 해당하는 0.048입니다.

오류 지출 범위 미만의 p-값은 통계적으로 유의미한 것으로 간주됩니다(위 참조).

통계 분석은 프랑스 Caen University 병원의 생물통계 및 임상 연구 부서의 Jean-Jacques Parienti 교수가 SAS 소프트웨어 버전 9.4(NC, Cary)를 사용하여 수행할 예정입니다. 필요한 경우 외부 통계 분석을 수행할 수 있습니다.

순서도는 CONSORT Figure에 따라 선별, 무작위 배정 및 분석된 환자를 설명합니다. 기준선 특성은 무작위 그룹에 따라 적절하게 숫자(백분위), 평균(표준 편차) 및 중앙값(사분위수 범위)으로 설명됩니다.

1차 종료점의 분석과 관련하여 무작위 그룹 간의 신경학적 또는 신부전 비율을 Cochran-Mantel-Haenszel 카이제곱 검정을 사용하여 비교할 것입니다. 실험 그룹의 효과 크기는 위험 비율에 대한 Cochran-Mantel-Haenszel 추정치와 연령 그룹에 따라 계층화된 95% 신뢰 구간(< 대 ≥ 75세 및 결합 대 단일 유형의 심장 수술)에 의해 정량화됩니다. 적절한.

2차 종료점 분석과 관련하여 첫 번째 분석은 복합 1차 종료점의 각 구성 요소를 개별적으로 검사하는 것입니다. 이 분석은 위에서 설명한 것과 동일한 통계 계획을 따릅니다. 정성적 2차 종료점에 대한 그룹 간 비교는 1차 종료점과 동일한 통계 계획을 따르고 정량적 2차 종료점에 대한 그룹 간 비교는 적절한 경우 Student t-test 또는 Mann-Whitney U 테스트로 계산됩니다. 다른 2차 종료점은 탐색적으로 테스트됩니다.

기본 판단 기준에 따라 하위 그룹 분석이 수행됩니다. 무작위화의 계층화에 사용되는 요소는 상호작용에 대한 Breslow-day 테스트와 함께 이러한 분석을 위해 고려됩니다.

전체 세트 분석에는 모든 무작위 대상이 포함됩니다. 분석은 잠재적 편향을 최소화하기 위한 목적으로 치료할 의도로 수행됩니다. 1차 결과에 대한 데이터가 누락된 경우 치료 의도 접근 방식을 준수하기 위해 다중 전가가 수행되고 전체 사례 분석이 민감도 분석으로 수행됩니다.

O'Brien&Flerming 범위 아래의 p-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다(위 참조).

통계 분석은 프랑스 Caen 대학 병원의 생물 통계 및 임상 연구 부서에서 Jean-Jacques Parienti 교수가 SAS 소프트웨어 버전 9.4(NC, Cary)를 사용하여 수행합니다. 또는 다른 독립적인 외부 생물통계 전문가.

디지털 데이터 관리 방법:

데이터는 스폰서가 관리하는 데이터베이스에서 관리됩니다. 데이터 입력은 각 센터의 조사관이 수행하며 작업 목록 위임에 등록된 사람은 누구나 수행할 수 있습니다. 전산화된 데이터베이스에 사용되는 시스템은 시행 중인 규정, 특히 MR-01을 따릅니다. 데이터베이스에 대한 접근은 권한이 있는 사람(팀 기획자, 조사팀, 수석 조사자)으로만 제한되며 권한(읽기, 쓰기, CRF의 특정 페이지, 센터의 환자 또는 모든 환자, ...)은 연구 및 센터에서의 역할에 따라 부여됩니다. 사용자 인증은 각 사용자의 사용자 이름과 개인화된 비밀번호를 사용하여 수행됩니다. 데이터베이스에 대한 연결은 연결 기록에 저장됩니다.

데이터 검증 확인은 스폰서가 정의한 연구의 위험 수준 및/또는 영향에 따라 일정을 잡을 수 있습니다. 이러한 테스트를 실행한 후 데이터베이스에 입력된 데이터를 수정하거나 확인하기 위해 설명 요청(쿼리)을 조사관에게 보낼 수 있습니다. 연구의 위험 및/또는 영향과 관련하여 연구 중에 확인된 편차를 검증하기 위해 데이터를 내보내기 전에 기획자가 정의한 연구의 위험 수준 및/또는 영향에 따라 사전 분석 위원회가 만날 수 있습니다. 연구에 수집된 데이터의 포함 여부를 결정합니다.