Perioperatiivinen yksilöllinen keskimääräisen valtimopaineen optimointi sydänkirurgiassa (OPTIPAM)

Neurologisia ja munuaiskomplikaatioita esiintyy usein sydänleikkauksen jälkeen. Akuutti munuaisten vajaatoiminta sydänleikkauksen jälkeen lisää kroonisen munuaissairauden riskiä, ​​kun taas postoperatiiviset neurologiset komplikaatiot lisäsivät kroonisten kognitiivisten toimintahäiriöiden riskiä. Monet sydänkirurgiset potilaat kärsivät systeemisestä verenpaineesta, mutta kliinisen käytännön tavoitteena on pitää keskimääräinen valtimopaine (MAP) yli 65 mmHg. Tutkijat testaavat hypoteesia, jonka mukaan yksilöllinen MAP-optimointi leikkauksen aikana ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen vähentää munuais- ja neurologisia komplikaatioita sydänleikkauksen jälkeen.

Tutkijat ehdottavat satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joka suoritetaan 21 ranskalaisessa sydänkirurgisessa keskuksessa.

Sisällyttämiskriteerit :

• Ikä > 18v
• Potilas, jolle on määrätty sydänleikkaus, jossa on kardiopulmonaalinen ohitus (aorttaläpän korjaus tai vaihto ja/tai aorttaleikkaus, jossa on normotermia ja/tai sepelvaltimon ohitus)
• Potilas pystyy ymmärtämään tietoisen suostumuslomakkeen ja allekirjoittamaan sen vapaaehtoisesti
• Potilas pystyy noudattamaan opintokäynnin aikataulua ja muita protokollan vaatimuksia
• Potilas, joka kuuluu asianmukaiseen sosiaaliturvajärjestelmään.
• ranskaa puhuva potilas

Poissulkemiskriteerit:

• Glomerulaarinen suodatusnopeus < 30 ml/min/1,73 m2
• Neurologinen häiriö (motorinen ja/tai sensorinen häiriö, kognitiivinen häiriö)
• Muun tyyppinen leikkaus (hätäleikkaus, mitraali- tai trikuspidaalin korjaus tai korvaaminen, synnynnäinen leikkaus)
• Vasemman kammion ejektiofraktio < 30 % tai akuutti sydämen vajaatoiminta leikkausta edeltävän kuukauden aikana
• Keuhkovaltimon paine > 60 mmHg
• Endokardiitti
• Leikkaus hypotermian kanssa (< 34°C)
• Maksakirroosi (pistemäärä Child-Pugh ≥ 7)
• Alkoholinkäyttöhäiriö (pisteet AUDIT C ≥ 5)
• Suostumuksesta kieltäytyminen tai aikuiset suojatoimenpiteillä (kuraattori tai tutorointi tai oikeuden tai oikeusturvan turvaaminen)
• Raskaus tai imetys

Protokolla:

Mukana olevat potilaat jaetaan leikkauksen aikana ja 24 tuntia leikkauksen jälkeisenä aikana:

• yksilöllinen keskimääräinen valtimopaineryhmä

• keskimääräinen valtimopaine yli 65 mmHg molemmissa ryhmissä,

  • Volemia optimoidaan (ainakin hoitavan anestesiologin ja teholääkärin harkinnan mukaan) ennen vasopressorin määräämistä efedriinillä (30 mg asti), norepinefriiniä käytetään sen jälkeen, jos MAP ei ole alueella.
  • Kardiopulmonaalisen ohituksen tuotto mukautetaan seuraavien tavoitteiden mukaisesti:
  • SV02 > 70 %
  • DO2 > 280 ml/min/m2 (käyttämällä erityistä D02-seurantaa),
  • Hb > 7,5 g/dl.

Ensisijaiset arviointikriteerit

• Niiden potilaiden ilmaantuvuus (prosenttiosuus ja 95 %:n luottamusväli) kussakin hoitoryhmässä kärsi vähintään kuolleisuudesta, akuutista munuaisten vajaatoiminnasta (KDIGO-luokitus ≥ 1) ja/tai neurologisista komplikaatioista (halvaus, sekavuus) 7 päivän aikana sydänleikkauksen jälkeen. .

Toissijaiset arviointikriteerit

• Kuolleisuuden ilmaantuvuus (prosentti ja 95 %:n luottamusväli) kussakin hoitoryhmässä 7 päivää sydänleikkauksen jälkeen ja 90 päivää +/-10 päivää leikkauksen jälkeen.
• Niiden potilaiden ilmaantuvuus (prosenttiosuus ja 95 %:n luottamusväli), jotka kärsivät neurologisista komplikaatioista (sekaannukset CAM-ICU-asteikolla ja/tai aivohalvaus, joka määritellään neurologisen kliinisen vajaatoiminnan ja aivojen tomodensitometrian vahvistuksen yhteydessä) kussakin hoitoryhmässä 7 päivän aikana sydänleikkauksen jälkeen ja 90 päivää +/- 10 päivää leikkauksen jälkeen. Koulutetut hoidon tarjoajat tai koulutettu tutkimushenkilöstön jäsen arvioivat potilaiden hämmennystä (ensisijainen tulos) käyttämällä tehohoitoyksikön sekaannusarviointimenetelmää (CAM-ICU). Tämä menetelmä (CAM-ICU) on osoitettu luotettavaksi ja hyvin yhteensopivaksi DSM-V-kriteerien kanssa (katso liite 1).

Mittaukset alkavat leikkauksen jälkeisestä päivästä 0 leikkauksen päättymisen ja rauhoittavien lääkkeiden päättymisen jälkeen päivään 7 kerran päivässä.

CAM-ICU-algoritmi koostuu 4 kohdasta (katso liite 1): 1. Acute Onset tai Fluctuating Course. 2. Tarkkailemattomuus 3. Sekava ajattelu. 4. Muuttunut tietoisuuden taso. CAM-ICU:n sekaannusdiagnoosi edellyttää positiivista vastausta ominaisuuksiin 1 ja 2 sekä joko 3 tai 4.

• Potilaiden ilmaantuvuus (prosenttiosuus ja 95 %:n luottamusväli) kärsi akuutista munuaisten vajaatoiminnasta (KDIGO-luokitus ≥ 1) kussakin hoitoryhmässä 7 päivää sydänleikkauksen jälkeen ja 90 päivää +/- 10 päivää leikkauksen jälkeen (liite 2).
• Elämänlaatu EQ5D-3L-testillä POD7- ja POD90-päivinä +/-10 leikkauksen jälkeen verrattuna preoperatiiviseen arviointiin (katso liite 3).
• Leikkauksen jälkeinen kognitiivinen toimintahäiriö. MoCA-testillä (katso liite 4) seulotaan potilaiden preoperatiivisia kognitiivisia toimintoja preanestesiakonsultaatiossa. Tämä testi tutkii edustavan paneelin kognitiivisia toimintoja 10 minuutissa ja osoittaa korkeampaa herkkyyttä ja spesifisyyttä kuin Mini-Mental State. Kognitiivisia toimintoja pidetään normaaleina, jos MoCA >26. MoCA:ta 20–26 pidetään lievänä kognitiivisena toimintahäiriönä ja MoCA<20 vakavana kognitiivisena toimintahäiriönä. POCD-testien tulee perustua hyvin kuvattuun herkkyyteen ja soveltuvuuteen suhteessa kirurgisiin potilaisiin. Arvioinnin tulee perustua eroihin ennen leikkausta ja sen jälkeen (POD7 ja 90 päivää +/- 10 päivää leikkauksen jälkeen).

Osallistujamäärä: 1100

Tilastollinen analyysi :

Tutkimuksissa saatujen tietojen perusteella, joissa tutkittiin tätä sydänleikkauksen saaneiden potilaiden populaatiota, tutkijat olettivat, että 25 %:lla kontrolliryhmästä olisi kuolleisuus ja/tai neurologinen ja/tai munuaisten vajaatoiminta (ensisijainen päätetapahtuma) 7 päivän sisällä leikkauksesta. (Liite 1) Kaksipuolisella alfariskillä 5 % (vastaten yksipuolista 2,5 % alfariskiä), teholla 80 % ja 7 %:n laskulla ensisijaisesta päätepisteestä koeryhmässä (ts. 18 %), tarvitaan 542 potilasta ryhmää kohden (yhteensä 1082, PROC SEQDESIGN SAS 9.4:ssä). Lyhyen seurannan ja tutkitun väestön perusteella tutkijat odottavat erittäin suuren osuuden potilaista, jotka suorittavat tutkimuksen. Siksi tutkijat suunnittelevat ottavansa mukaan yhteensä 1 100 potilasta. Koska vaikutuksen koko on suurelta osin tuntematon, tutkijat loivat kaksipuolisen kaksivaiheisen ryhmän peräkkäisen suunnittelun, jossa oli aikainen pysäytys nollahypoteesin hylkäämiseksi (PROC SEQDESIGN SAS 9.4:ssä). Yksi välianalyysi tehdään 550 potilaan sisällyttämisen jälkeen (O'Brien&Fleming-suunnitelma).

Näin ollen tutkimus lopetetaan tehokkuuden vuoksi, jos nimellinen z-arvo (vastaavat P-arvot) on yli 2,79651 (P < 0,0052) välianalyysissä (542 potilasta). Tämä analyysi tehdään tutkijoista riippumattomasti ja esitetään tietosuojavalvontalautakunnalle. Jos tutkimus menee lopulliseen analyysiin (esim. vaihe 2, 1082 potilasta), tilastollisen merkitsevyyden P-arvo on 0,048, mikä vastaa nimellistä z-arvoa 1,97743.

Virhekulutusrajojen alapuolella oleva p-arvo katsotaan tilastollisesti merkitseväksi (katso edellä).

Professori Jean-Jacques Parienti tekee tilastollisen analyysin SAS-ohjelmistoversiolla 9.4 (NC, Cary) Caenin yliopistollisen sairaalan biostatistiikan ja kliinisen tutkimuksen yksikössä, Ranskassa. Tarvittaessa voidaan tehdä ulkopuolinen tilastollinen analyysi.

Vuokaavio kuvaa seulottuja, satunnaistettuja ja analysoituja potilaita CONSORT-kuvan mukaisesti. Perusominaisuuksia kuvataan numeroilla (prosentit), keskiarvolla (standardipoikkeama) ja mediaanilla (neljännesten välinen vaihteluväli) tarpeen mukaan satunnaistetun ryhmän mukaan.

Mitä tulee ensisijaisen päätepisteen analyysiin, neurologisen tai munuaisten vajaatoiminnan prosenttiosuuksia satunnaistettujen ryhmien välillä verrataan Cochran-Mantel-Haenszelin khin neliötestin käyttöön. Koeryhmän vaikutuksen koko kvantifioidaan Cochran-Mantel-Haenszelin riskisuhteen arviolla ja sen 95 %:n luottamusvälillä ikäryhmittäin ositettuna (< versus ≥ 75 vuotta vanha ja yhdistetty vs. yksittäinen sydänleikkaustyyppi), kuten sopiva.

Mitä tulee toissijaisten päätepisteiden analyysiin, ensimmäinen analyysi on tarkastella yhdistelmän ensisijaisen päätepisteen kutakin komponenttia erikseen. Tämä analyysi noudattaa samaa tilastosuunnitelmaa kuin edellä on kuvattu. Kvalitatiivisten toissijaisten päätepisteiden ryhmien välinen vertailu noudattaa samaa tilastosuunnitelmaa kuin ensisijainen päätetapahtuma, ja ryhmien välinen vertailu kvantitatiivisten toissijaisten päätepisteiden osalta lasketaan Studentin t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä tapauksen mukaan. Muut toissijaiset päätepisteet testataan tutkivina.

Ensisijaisten arviointikriteerien perusteella tehdään alaryhmäanalyysi. Näissä analyyseissä otetaan huomioon satunnaistuksen kerrostamiseen käytetyt tekijät Breslow-päivän vuorovaikutustestillä.

Täysi analyysi sisältää kaikki satunnaistetut kohteet. Analyysit tehdään tarkoituksena käsitellä mahdollisen harhan minimoimiseksi. Jos ensisijaisen tuloksen tiedot puuttuvat, suoritetaan useita imputointeja, jotta ne noudattavat hoitotarkoitusta koskevaa lähestymistapaa, ja täydellinen tapausanalyysi suoritetaan herkkyysanalyysinä.

O'Brien&Flermingin rajojen alapuolella oleva p-arvo katsotaan tilastollisesti merkitseväksi (katso yllä).

Tilastollisen analyysin suorittaa SAS-ohjelmistoversio 9.4 (NC, Cary) professori Jean-Jacques Parientin toimesta Caenin yliopistollisen sairaalan biostatistisen ja kliinisen tutkimuksen yksikössä, Ranskassa; tai muu riippumaton ja ulkopuolinen biotilastoasiantuntija.

Digitaalisten tietojen hallintamenetelmät:

Tietoja käsitellään sponsorin ylläpitämässä tietokannassa. Tietojen syöttämisen tekevät kunkin keskuksen tutkijat, ja sen voi suorittaa kuka tahansa tehtäväluetteloon rekisteröity henkilö. ATK-tietokannassa käytettävä järjestelmä noudattaa voimassa olevia määräyksiä, erityisesti MR-01:tä. Pääsy tietokantaan rajoitetaan vain valtuutetuille henkilöille (ryhmän promoottori, tutkimusryhmä, päätutkija) ja oikeudet (luku, kirjoittaminen, CRF:n tietyt sivut, keskuksen potilaat tai kaikki potilaat jne.) jaetaan roolinsa ja keskuksensa mukaan. Käyttäjien todennus tehdään kullekin käyttäjälle käyttäjätunnuksella ja henkilökohtaisella salasanalla. Yhteydet tietokantaan tallennetaan yhteyshistoriaan.

Tietojen validointitarkistukset voidaan ajoittaa toimeksiantajan määrittelemän riskitason ja/tai tutkimuksen vaikutuksen mukaan. Näiden testien suorittamisen jälkeen voidaan lähettää selvityspyyntöjä (kyselyitä) tutkijoille tietokantaan syötettyjen tietojen korjaamiseksi tai vahvistamiseksi. Mitä tulee tutkimuksen riskeihin ja/tai vaikutuksiin, esianalyysikomitea voi kokoontua riippuen riskitasosta ja/tai tutkimuksen vaikutuksesta, jonka vetäjä on määritellyt ennen tietojen vientiä tutkiakseen tutkimuksen aikana havaitut poikkeamat. ja päättää sisällytetäänkö tutkimukseen kerätyt tiedot vai ei.