Az átlagos artériás nyomás perioperatív, egyénre szabott optimalizálása a szívsebészetben (OPTIPAM)

Szívműtét után gyakran fordulnak elő neurológiai és veseszövődmények. A szívműtétet követő akut veseelégtelenség növeli a krónikus vesebetegség kockázatát, míg a posztoperatív neurológiai szövődmények a krónikus kognitív diszfunkció kockázatát. Sok szívsebészeti beteg szenved szisztémás magas vérnyomásban, de a klinikai gyakorlatban az a cél, hogy az átlagos artériás nyomást (MAP) 65 Hgmm felett tartsuk. A kutatók azt a hipotézist tesztelik, hogy az egyénre szabott MAP optimalizálás a műtét utáni és 24 órás posztoperatív időszakban csökkenti a szívműtétet követő vese- és neurológiai szövődményeket.

A kutatók egy randomizált, kontrollált vizsgálatot javasolnak, amelyet 21 francia szívsebészeti központban végeznének.

Bevételi kritériumok:

• Életkor > 18 év
• Kardiopulmonális bypass-szal (aortabillentyű-javítás vagy -csere és/vagy aortaműtét normotermiával és/vagy koszorúér bypass-szal) végzett szívműtétre tervezett beteg
• A beteg képes megérteni és önként aláírni a beleegyező nyilatkozatot
• A beteg képes betartani a tanulmányi látogatás ütemtervét és a protokoll egyéb követelményeit
• Megfelelő társadalombiztosítási rendszerrel rendelkező beteg.
• franciául beszélő beteg

Kizárási kritériumok :

• Glomeruláris szűrési sebesség < 30 ml/perc/1,73m2
• Neurológiai rendellenesség (motoros és/vagy szenzoros hiány, kognitív zavar)
• Egy másik típusú műtét (sürgősségi műtét, mitrális vagy tricuspidalis javítás vagy pótlás, veleszületett műtét)
• A bal kamra ejekciós frakciója < 30% vagy akut szívelégtelenség a műtét előtti hónapban
• A pulmonalis artériás nyomás > 60 Hgmm
• Endokarditisz
• Műtét hipotermiával (<34°C)
• Májcirrhosis (Child-Pugh pontszám ≥ 7)
• Alkoholfogyasztási zavar (SC AUDIT C ≥ 5)
• A beleegyezés megtagadása vagy a felnőttek védőintézkedésekkel (gondnokság vagy oktatás, az igazságszolgáltatás vagy a jogi védelem biztosítása)
• Terhesség, vagy szoptatás

Protokoll:

A bevont betegeket a peroperatív és 24 órás posztoperatív időszakban a következőkre osztják be:

• egyénre szabott átlagos artériás nyomáscsoport

• 65 Hgmm feletti átlagos artériás nyomás mindkét csoportban,

  • A vérömleny optimalizálása (legalább a kezelő aneszteziológus és intenzivista belátása szerint) az efedrin vazopresszor felírása előtt (30 mg-ig), a noradrenalin kerül alkalmazásra, majd ha a MAP nincs a tartományon belül, akkor a noradrenalin kerül alkalmazásra.
  • A cardiopulmonalis bypass kimenetét a következő célok alapján módosítják:
  • SV02 > 70%,
  • DO2 > 280 ml/perc/m2 (dedikált D02 monitorozással),
  • Hb > 7,5 g/dl.

Elsődleges megítélési kritériumok

• Azon betegek incidenciája (százalékos és 95%-os konfidencia intervallum) minden kezelési csoportban, akiknél a szívműtétet követő 7 napon legalább mortalitás, akut veseelégtelenség (KDIGO besorolás ≥ 1) és/vagy neurológiai szövődmény (stroke, zavartság, stb.) szenvedett. .

Másodlagos megítélési kritériumok

• A mortalitás előfordulása (százalékos és 95%-os konfidencia intervallum) minden kezelési csoportban a szívműtétet követő 7 napon és a műtét utáni 90 napon +/-10 nappal.
• Azon betegek incidenciája (százalékos és 95%-os konfidencia intervallum) szenvedett neurológiai szövődményektől (zavartság a CAM-ICU skála alapján és/vagy agyi tomodenzitometriás megerősítéssel igazolt neurológiai klinikai deficittel definiált stroke) minden kezelési csoportban a szívműtétet követő 7 napon és 90 nappal +/- 10 nappal a műtét után. Képzett ápolók vagy képzett kutatószemélyzet értékeli a betegeket a zavartság szempontjából (elsődleges eredmény) az intenzív osztályon használt zavartságértékelési módszer (CAM-ICU) segítségével. Ez a módszer (a CAM-ICU) megbízhatónak bizonyult, és jól illeszkedik a DSM-V kritériumaihoz (lásd az 1. mellékletet).

A mérések a műtét befejezését követő 0. posztoperatív naptól és a nyugtató gyógyszerek végétől a 7. napig kezdődnek, naponta egyszer.

A CAM-ICU algoritmus 4 elemből áll (lásd az 1. mellékletet): 1. Akut kezdet vagy fluktuáló lefolyás. 2. Figyelmetlenség 3. Szervezetlen gondolkodás. 4. Megváltozott tudatszint. A zavartság CAM-ICU általi diagnosztizálásához pozitív válasz szükséges az 1. és 2. jellemzőre, valamint a 3. vagy 4. jellemzőre.

• Az akut veseelégtelenségben (KDIGO besorolás ≥ 1) szenvedő betegek előfordulása (százalékos és 95%-os konfidencia intervallum) minden kezelési csoportban a szívműtétet követő 7 napon és a műtétet követő 90 +/- 10 napon belül (2. melléklet).
• Életminőség EQ5D-3L teszttel a POD7 és POD90 napon +/- 10 nappal a műtét után, összehasonlítva a műtét előtti értékeléssel (lásd 3. melléklet).
• Posztoperatív kognitív diszfunkció. A MoCA teszt (lásd 4. melléklet) a betegek preoperatív kognitív funkcióinak szűrésére szolgál az érzéstelenítés előtti konzultáción. Ez a teszt a kognitív funkciók reprezentatív paneljét tárja fel 10 perc alatt, és nagyobb érzékenységet és specifikusságot mutat, mint a Mini-Mental State. A kognitív funkciók normálisnak tekinthetők, ha a MoCA >26. A 20 és 26 közötti MoCA enyhe kognitív diszfunkciónak, a MoCA<20 pedig súlyos kognitív diszfunkciónak minősül. A POCD kimutatására szolgáló teszteknek a műtéti betegekkel kapcsolatos jól leírt érzékenységen és alkalmasságon kell alapulniuk. Az értékelésnek a műtét előtti és posztoperatív teljesítmény közötti különbségeken kell alapulnia (POD7 és 90 nap +/- 10 nappal a műtét után).

Résztvevők száma: 1100 fő

Statisztikai analízis :

A szívműtéten átesett betegek ezen populációját vizsgáló vizsgálatok adatai alapján a kutatók azt feltételezték, hogy a kontrollcsoport 25%-ánál lesz mortalitás és/vagy neurológiai és/vagy veseelégtelenség (elsődleges végpont) a műtétet követő 7 napon belül. (1. melléklet) 5%-os kétoldali alfa-kockázat mellett (ami egyoldalú 2,5%-os alfa-kockázatnak felel meg), 80%-os hatvány és 7%-os csökkenés az elsődleges végpontnál a kísérleti csoportban (azaz. 18%), csoportonként 542 betegre van szükség (összesen 1082, PROC SEQDESIGN a SAS 9.4-ben). Tekintettel a rövid követés és a vizsgált populációra, a vizsgálók arra számítanak, hogy a betegek nagyon magas arányban fogják befejezni a vizsgálatot. A kutatók ezért összesen 1100 beteg bevonását tervezik. Mivel a hatás mérete nagyrészt ismeretlen, a kutatók egy kétoldalas, kétlépcsős csoportszekvenciális tervezést készítettek korai leállítással, hogy elutasítsák a nullhipotézist (PROC SEQDESIGN a SAS 9.4-ben). Egyetlen időközi elemzést végeznek 550 beteg bevonása után (O'Brien&Fleming terv).

Ennek megfelelően a vizsgálat leáll a hatékonyság szempontjából, ha a névleges z-érték (a megfelelő P-értékek) 2,79651 (P<0,0052) felett van az időközi elemzés során (542 beteg). Ezt az elemzést a vizsgálóktól függetlenül végzik el, és bemutatják az Adatbiztonsági Felügyelő Bizottságnak. Ha a vizsgálat a végső elemzésig megy (pl. 2. stádium, 1082 beteg), a statisztikai szignifikancia P-értéke 0,048 lesz, ami 1,97743 névleges z-értéknek felel meg.

A hibaköltési határok alatti p-érték statisztikailag szignifikánsnak minősül (lásd fent).

A statisztikai elemzést a SAS szoftver 9.4-es verziójával (NC, Cary) végzi Jean-Jacques Parienti professzor, a franciaországi Caen Egyetemi Kórház Biostatisztikai és Klinikai Kutatási Egységében. Szükség esetén külső statisztikai elemzés is elvégezhető.

Egy folyamatábra leírja a szűrt, randomizált és elemzett betegeket a CONSORT ábra szerint. A kiindulási jellemzőket számokkal (százalék), átlaggal (standard eltérés) és mediánnal (interkvartilis tartomány) írjuk le, a véletlenszerű csoportnak megfelelően.

Ami az elsődleges végpont elemzését illeti, a neurológiai vagy veseelégtelenség százalékos arányát a randomizált csoportok között a Cochran-Mantel-Haenszel khi-négyzet teszttel hasonlítják össze. A kísérleti csoport hatásméretét a kockázati arány Cochran-Mantel-Haenszel becslése és annak 95%-os konfidenciaintervalluma a korcsoportra rétegezve (< versus ≥ 75 éves és kombinált versus egyetlen típusú szívműtét) fogja számszerűsíteni. megfelelő.

Ami a másodlagos végpontok elemzését illeti, az első elemzés az összetett elsődleges végpont minden összetevőjének külön-külön történő vizsgálata lesz. Ez az elemzés a fent leírt statisztikai tervet követi. A kvalitatív másodlagos végpontok csoportjainak összehasonlítása ugyanazt a statisztikai tervet követi, mint az elsődleges végpont, a mennyiségi másodlagos végpontok csoportjainak összehasonlítása pedig Student t-teszttel vagy Mann-Whitney U-teszttel történik. A többi másodlagos végpontot feltáró jelleggel teszteljük.

Az elsődleges megítélési kritériumok alapján alcsoport-elemzés készül. A véletlenszerű besorolás rétegzéséhez használt tényezőket figyelembe veszik ezekben az elemzésekben, az interakció Breslow-napi tesztjével.

A teljes elemzés az összes randomizált alanyra kiterjed. Az elemzéseket azzal a szándékkal végezzük, hogy a lehetséges torzítás minimalizálása érdekében kezeljük. Ha az elsődleges eredményhez hiányoznak az adatok, többszörös imputációt hajtanak végre a kezelési szándéknak való megfelelés érdekében, és a teljes esetelemzést érzékenységi elemzésként végzik el.

Az O'Brien&Flerming-határok alatti p-érték statisztikailag szignifikánsnak minősül (lásd fent).

A statisztikai elemzést a SAS szoftver 9.4-es verziójával (NC, Cary) végzi Jean-Jacques Parienti professzor, a franciaországi Caen Egyetemi Kórház Biostatisztikai és Klinikai Kutatási Egységében; vagy más független és külső biostatisztikai szakértő.

A digitális adatok kezelésének módjai:

Az adatokat a szponzor által kezelt adatbázisban kezeljük. Az adatrögzítést az egyes központok nyomozói végzik, és a feladat-átruházási listán szereplő bármely személy elvégezheti. A számítógépes adatbázishoz használt rendszer a hatályos előírásokat, különösen az MR-01-et követi. Az adatbázishoz csak az arra jogosult személyek férhetnek hozzá (csoportvezető, nyomozócsoport, vezető kutató), és a jogok (olvasás, írás, a CRF egyes oldalai, a központ betegei vagy az összes beteg stb.) a vizsgálatban betöltött szerepüknek és központjuknak megfelelően. A felhasználók hitelesítése felhasználónévvel és személyre szabott jelszóval történik minden felhasználó számára. Az adatbázishoz fűződő kapcsolatok a csatlakozási előzményekben lesznek elmentve.

Az adatérvényesítési ellenőrzések ütemezhetők a szponzor által meghatározott kockázati szint és/vagy a vizsgálat hatásának megfelelően. E tesztek lebonyolítását követően pontosítási kérelmek (lekérdezések) küldhetők a vizsgálóknak az adatbázisba bevitt adatok helyesbítésére vagy megerősítésére. A tanulmány kockázatát és/vagy hatását illetően a projektgazda által az adatok exportálása előtt meghatározott kockázati szinttől és/vagy a tanulmány hatásától függően egy előelemző bizottság ülésezhet, hogy minősítse a vizsgálat során azonosított eltéréseket. és döntsön a vizsgálatba gyűjtött adatok felvételéről vagy elutasításáról.