若年自閉症者にサービスを提供するコミュニティプログラムにおける早期開始デンバーモデルの有効性を検証する

自閉症と認定される子どもの数の増加により、営利を目的とした応用行動分析（ABA）機関が急激に増加し、幼児の発達上適切ではない可能性がある高度に構造化されたアプローチが利用されています。1 これにより、限られた有効性データと高額なサービス費用に対する公衆衛生上の懸念が高まっています。 新しい研究は、自然主義的発達行動介入 (NDBI) と呼ばれる科学的根拠に基づいた自閉症介入 (EBI) の開発につながり、複数の臨床試験によって裏付けられています 31-34。 NDBI は、ABA および発達科学の理論と戦略を統合しており 30、若年自閉症児に対するベストプラクティスと考えられており 35、体系的なレビューとメタ分析によって裏付けられています。9,36 しかし、NDBI の有効性は社会ではテストされておらず、転帰を調整する変数や治療作用のメカニズムをテストする必要もあります。2 コミュニティベースの機関（CBA）におけるNDBIの使用に関する有効性データの欠如は、支払者が古い方法を認識する可能性が高いため、資金が限られている原因となっています。 Early Start Denver Model (ESDM) は、複数の有効性比較研究で自閉症児の社会的コミュニケーションと言語を改善することが示された包括的な NDBI です。6,31 ESDM は、環境内での社会的学習の機会への子どもの参加を増やすためのメカニズムとして、社会的動機付けと保護者の戦略の使用を関与させ、その結果、学習率の向上をもたらします65。 ESDM は、資金提供者の要件を満たす評価およびデータ収集方法と、テスト済みのコミュニティ トレーニング モデルを含むマニュアル化されたアプローチです。 ESDM の可搬性は、最近の 2 つのコミュニティパイロット研究によって証明されています。63,64 この提案は、ESDM の有効性と、有効性試験で機能している同じ治療メカニズムが、多様なサンプルを使用した地域社会での実施でも機能するかどうかを理解するという重要なニーズに対応しています。 これらの重要な科学的疑問に答えることで、若い自閉症児に対する質の高いケアへのアクセスを改善するという公衆衛生上の目標を NDBI が達成できるかどうかが決まります。

コミュニティ内での有効性を判断するという課題に加えて、実装とスケールアップという課題もあります。 保険規制の変更によりそのようなサービスへの資金提供が可能になって以来、CBA の数と規模は飛躍的に増大しました。 9大CBAは300以上のセンターを運営し、数千人のセラピストを雇用し、今年10億7000万ドルの収益を上げており、自閉症の症状に対する処方薬を上回っている。 CBA サービス提供の急速な成長は、現在の地域社会での実践における有効性と臨床有効性の結果との間に大きなギャップがあることを浮き彫りにしています。 この公衆衛生上の課題に関わる子供、家族の数、およびコストを考慮すると、ハイブリッド効果実装設計を使用することで、CBA や多様な家族への適合性、実現可能性、受け入れ可能性を確保することで、地域社会向けの効果的な NDBI の拡張性を加速できます。 研究者らは、地域社会における ESDM の実施に影響を与える複数レベルの要因を特定するために、調査、準備、実施、維持 (EPIS) フレームワークを使用することを提案しています95。

このプロジェクトでは、ハイブリッド タイプ 1 のランダム化制御設計を使用して、ESDM の有効性を検証し、実装の決定要因に関するデータを収集します。 具体的な目的と仮説は次のとおりです。

1. 地域密着型機関のランダム化比較試験を使用して、自閉症児の多様な地域サンプルを対象に、社会的コミュニケーションと言語の成果を改善するための ESDM の有効性をテストします。 通常の治療と比較して (TAU): a) ESDM 状態にある子供は、社会的コミュニケーションと言語 (初等) において顕著な成長率を示します。 b) ESDM 状態にある介護者は、ESDM 戦略の使用がさらに増加し​​ます (二次的)。
2. 両方の治療グループ内での社会的動機と介護者の忠実さという治療メカニズムの関与を調査します。 研究者らは、(a) ESDM と TAU の両方において、社会的動機の増加と養育者の忠実度の向上が社会的コミュニケーションと言語の変化のメカニズムとして機能し、(b) ESDM グループの子供は、ESDM グループの子供よりも社会的動機の大きな変化を示すであろうと予測しています。タウ。
3. ESDM 治療効果の緩和変数を調べます。 研究者らは、(a) 養育者の教育水準の低さと子どもの人種/民族の多様性は、ESDM よりも TAU の子どもの成長率に大きな悪影響を与えるだろうと予測している。そして、(b) CBA プロバイダーが ESDM を忠実に遵守することは、子供の成長率にプラスの影響を与えるだろう。
4. 探索的 AIM: EPIS フレームワークを使用して、受け入れ可能性、実現可能性、適切性、文化的対応性、CBA プロバイダーの ESDM 忠実度、介護者の関与などの ESDM 実装の成果に関するデータを収集します。 a) 参加者は、ESDM が若い自閉症の子供たちにとって受け入れ可能で、実行可能で、適切で、文化的に対応できるものであることに気づくでしょう。 b) CBA プロバイダーは ESDM の忠実性を実証します。 c) ESDM を受けている介護者は、TAU の介護者よりも出席率、子育て能力、満足度が高くなります。

影響: 自閉症省庁間調整委員会の目標が示すように、ESDM のような介入の有効性、子どものアウトカムを媒介および緩和する変数、およびその作用機序を地域社会で活用することを理解することで、質の高い支援へのアクセスが増加する可能性があります。すべての自閉症の幼い子供たち、特に公共サービスに依存する多様な背景を持つ子供たちに対する効果的な介入。 実装の決定要因を理解することは、広範囲のコミュニティおよびサービス システム全体にわたる効果的なモデルのスケールアップをサポートします。