Undersøker effektiviteten til Denver-modellen for tidlig start i fellesskapsprogrammer som tjener ung autisme

Det økende antallet barn som er identifisert som autistiske har ført til eksponentiell vekst i byråer for profittbasert anvendt atferdsanalyse (ABA) og deres bruk av svært strukturerte tilnærminger som kanskje ikke er utviklingsmessig passende for små barn.1 Dette har ført til økende folkehelsebekymringer angående begrensede effektivitetsdata kombinert med høye kostnader for tjenester. Nyere forskning har ført til utvikling av evidensbaserte autismeintervensjoner (EBI) kalt naturalistiske utviklingsadferdsintervensjoner (NDBIs),30 støttet av flere kliniske studier.31-34 NDBIer integrerer teori og strategier fra ABA og utviklingsvitenskap,30 anses som beste praksis for små autistiske barn,35 og støttes av systematiske oversikter og metaanalyser.9,36 NDBI-effektiviteten har imidlertid ikke blitt testet i samfunnet, og det er også behov for å teste variablene som modererer utfall, og mekanismene for behandlingshandling.2 Mangelen på effektivitetsdata angående NDBI-bruk i lokalsamfunnsbaserte byråer (CBA) bidrar til begrenset finansiering ettersom det er mer sannsynlig at betalere gjenkjenner eldre metoder. Early Start Denver Model (ESDM) er en omfattende NDBI som er vist å forbedre sosial kommunikasjon og språk for autistiske barn i flere kontrollerte effektstudier.6,31 ESDM engasjerer sosial motivasjon og omsorgspersonens bruk av strategier som mekanismer for å øke barns engasjement i sosiale læringsmuligheter i miljøet, noe som resulterer i økte læringsrater.65 ESDM er en manuell tilnærming som inkluderer vurderings- og datainnsamlingsmetoder som oppfyller finansieringsbehovene og en testet fellesopplæringsmodell. Transportabiliteten til ESDM er dokumentert av to nylige pilotstudier i samfunnet.63,64 Dette forslaget adresserer et kritisk behov for å forstå ESDM-effektivitet og om de samme behandlingsmekanismene som fungerer i effektforsøk også fungerer i fellesskapsimplementering med forskjellige prøver. Å svare på disse kritiske vitenskapelige spørsmålene vil bestemme potensialet til NDBIer for å møte folkehelsemålene om å forbedre tilgangen til kvalitetsomsorg for små autistiske barn.

I tillegg til utfordringen med å bestemme effektivitet i lokalsamfunn, er utfordringer med implementering og oppskalering. CBAer har vokst eksponentielt i antall og størrelse siden endringer i forsikringsregelverket tillater finansiering av slike tjenester. De ni største CBAene driver over 300 sentre og sysselsetter tusenvis av terapeuter som genererer 1,07 milliarder dollar i år, og overgår reseptbelagte legemidler for autismesymptomer. Den raske veksten i CBA-tjenesteleveranser fremhever et stort forskningsgap mellom effekt og kliniske effektivitetsfunn for gjeldende fellesskapspraksis. Gitt antall barn, familier og kostnadene som er involvert i denne folkehelseutfordringen, kan bruk av hybride effektivitets-implementeringsdesign akselerere skalerbarheten av effektiv NDBI for fellesskapsmiljøer ved å sikre tilpasning, gjennomførbarhet og aksept for CBAer og forskjellige familier. Etterforskerne foreslår å bruke rammeverket for Exploration, Preparation, Implementation and Sustainment (EPIS) for å identifisere faktorer på flere nivåer som påvirker implementeringen av ESDM i samfunnet.95

Dette prosjektet vil bruke et hybrid type 1 randomisert kontrollert design for å undersøke ESDM-effektivitet og for å samle data om implementeringsdeterminanter. De spesifikke målene og hypotesene er å:

1. Test effektiviteten til ESDM for å forbedre sosial kommunikasjon og språkresultater i et mangfoldig utvalg av autistiske barn ved hjelp av en randomisert kontrollert studie av fellesskapsbaserte byråer. Sammenlignet med behandling som vanlig (TAU): a) Barn i ESDM-tilstanden vil vise betydelig økte veksthastigheter i sosial kommunikasjon og språk (primær); b) omsorgspersoner i ESDM-tilstanden vil ha større økning i bruk av ESDM-strategier (sekundær).
2. Undersøk engasjement av behandlingsmekanismene sosial motivasjon og omsorgspersontroskap innenfor begge behandlingsgruppene. Etterforskerne spår at: (a) økt sosial motivasjon og bedre omsorgspersontroskap vil fungere som endringsmekanismer i sosial kommunikasjon og språk i både ESDM og TAU og (b) barn i ESDM-gruppen vil vise større endringer i sosial motivasjon enn barn i TAU.
3. Undersøk modererende variabler på ESDM-behandlingseffekter. Etterforskerne spår at (a) lavere utdanning for omsorgspersoner og barns rase/etnisk mangfold vil ha større negative effekter på veksthastigheter for barn i TAU enn ESDM; og at (b) CBA-leverandørens overholdelse av ESDM-troskap vil ha positive effekter på barnets veksthastighet.
4. Utforskende MÅL: Bruk EPIS-rammeverket for å samle data om ESDM-implementeringsresultater, inkludert aksept, gjennomførbarhet, hensiktsmessighet og kulturell responsivitet, CBA-leverandørens ESDM-troskap og omsorgspersonengasjement. a) deltakere vil finne at ESDM er akseptabelt, gjennomførbart, passende og kulturelt responsivt for små autistiske barn; b) CBA-leverandører vil demonstrere ESDM-troskap; c) omsorgspersoner som mottar ESDM vil ha høyere oppmøte, foreldrekompetanse og tilfredshet enn de i TAU.

Virkning: Som indikert av målene for koordineringskomiteen for autisme, har forståelsen av effektiviteten til en intervensjon som ESDM, variablene som medierer og modererer barns utfall, og engasjementet til dets handlingsmekanismer i fellesskapsbruk, potensial til å øke tilgangen til høy kvalitet, effektiv intervensjon for alle små autistiske barn, spesielt de med ulike bakgrunner som er avhengige av offentlige tjenester. Å forstå implementeringsdeterminanter vil støtte oppskalering av effektive modeller gjennom et bredt spekter av samfunn og tjenestesystemer.