Untersuchung der Wirksamkeit des Early-Start-Denver-Modells in Gemeinschaftsprogrammen für junge Autisten

Die steigende Zahl der als autistisch identifizierten Kinder hat zu einem exponentiellen Wachstum gewinnorientierter Agenturen für angewandte Verhaltensanalyse (ABA) und deren Verwendung hochstrukturierter Ansätze geführt, die für kleine Kinder möglicherweise nicht entwicklungsgerecht sind.1 Dies hat zu wachsenden Bedenken der öffentlichen Gesundheit hinsichtlich begrenzter Wirksamkeitsdaten in Verbindung mit hohen Kosten für Dienstleistungen geführt. Neuere Forschungen haben zur Entwicklung evidenzbasierter Autismusinterventionen (EBI) geführt, die als naturalistische Entwicklungsverhaltensinterventionen (NDBIs) bezeichnet werden und durch mehrere klinische Studien gestützt werden.31-34 NDBIs integrieren Theorien und Strategien aus ABA und Entwicklungswissenschaft,30 gelten als Best Practice für junge autistische Kinder35 und werden durch systematische Überprüfungen und Metaanalysen unterstützt.9,36 Die Wirksamkeit von NDBI wurde jedoch nicht in der Community getestet und es besteht auch die Notwendigkeit, die Variablen zu testen, die die Ergebnisse moderieren, sowie die Mechanismen der Behandlungswirkung.2 Der Mangel an Wirksamkeitsdaten zum NDBI-Einsatz in gemeindebasierten Agenturen (CBAs) trägt zu einer begrenzten Finanzierung bei, da Kostenträger eher ältere Methoden anerkennen. Das Early Start Denver Model (ESDM) ist ein umfassendes NDBI, das in mehreren kontrollierten Wirksamkeitsstudien nachweislich die soziale Kommunikation und Sprache für autistische Kinder verbessert.6,31 ESDM nutzt soziale Motivation und den Einsatz von Strategien durch Betreuer als Mechanismen, um das Engagement des Kindes für soziale Lernmöglichkeiten in der Umgebung zu erhöhen, was zu höheren Lernraten führt.65 ESDM ist ein manueller Ansatz, der Bewertungs- und Datenerfassungsmethoden umfasst, die den Anforderungen der Geldgeber entsprechen, und ein getestetes Community-Schulungsmodell. Die Transportfähigkeit von ESDM wird durch zwei aktuelle Community-Pilotstudien belegt.63,64 Dieser Vorschlag befasst sich mit der dringenden Notwendigkeit, die ESDM-Wirksamkeit zu verstehen und herauszufinden, ob dieselben Behandlungsmechanismen, die in Wirksamkeitsstudien zum Einsatz kommen, auch bei der gemeinschaftlichen Umsetzung mit unterschiedlichen Proben funktionieren. Die Beantwortung dieser kritischen wissenschaftlichen Fragen wird das Potenzial von NDBIs bestimmen, die Ziele der öffentlichen Gesundheit zu erreichen, nämlich den Zugang zu hochwertiger Versorgung für junge autistische Kinder zu verbessern.

Neben der Herausforderung, die Wirksamkeit innerhalb der Gemeinschaften zu bestimmen, gibt es auch Herausforderungen bei der Umsetzung und Ausweitung. Zahl und Umfang der CBAs sind exponentiell gewachsen, da Änderungen in den Versicherungsvorschriften die Finanzierung solcher Dienstleistungen ermöglichen. Die neun größten CBAs betreiben über 300 Zentren und beschäftigen Tausende von Therapeuten. Sie erwirtschafteten in diesem Jahr 1,07 Milliarden US-Dollar und übertrafen damit die Zahl der verschreibungspflichtigen Medikamente gegen Autismussymptome. Das schnelle Wachstum bei der Bereitstellung von CBA-Diensten verdeutlicht eine große Forschungslücke zwischen Wirksamkeit und klinischen Wirksamkeitsergebnissen für aktuelle Gemeinschaftspraxen. Angesichts der Anzahl der Kinder, Familien und der Kosten, die mit dieser Herausforderung für die öffentliche Gesundheit verbunden sind, kann die Verwendung hybrider Wirksamkeits-Implementierungsdesigns die Skalierbarkeit effektiver NDBI für kommunale Umgebungen beschleunigen, indem sie Eignung, Durchführbarkeit und Akzeptanz für CBAs und vielfältige Familien sicherstellen. Die Forscher schlagen vor, das EPIS-Framework (Exploration, Vorbereitung, Implementierung und Nachhaltigkeit) zu verwenden, um mehrstufige Faktoren zu identifizieren, die sich auf die Implementierung von ESDM in der Community auswirken.95

In diesem Projekt wird ein hybrides, randomisiertes, kontrolliertes Design vom Typ 1 verwendet, um die ESDM-Wirksamkeit zu untersuchen und Daten zu Implementierungsdeterminanten zu sammeln. Die spezifischen Ziele und Hypothesen sind:

1. Testen Sie die Wirksamkeit von ESDM zur Verbesserung der sozialen Kommunikation und der Sprachergebnisse in einer vielfältigen Gemeinschaftsstichprobe autistischer Kinder mithilfe einer randomisierten, kontrollierten Studie gemeindebasierter Agenturen. Im Vergleich zur üblichen Behandlung (TAU): a) Kinder im ESDM-Zustand zeigen deutlich erhöhte Wachstumsraten in der sozialen Kommunikation und Sprache (primär); b) Betreuer im ESDM-Zustand werden häufiger ESDM-Strategien einsetzen (sekundär).
2. Untersuchen Sie das Engagement der Behandlungsmechanismen der sozialen Motivation und der Treue der Pflegekräfte in beiden Behandlungsgruppen. Die Forscher gehen davon aus, dass (a) eine erhöhte soziale Motivation und eine bessere Treue der Pflegekräfte als Mechanismen der Veränderung der sozialen Kommunikation und Sprache sowohl bei ESDM als auch bei TAU wirken werden und (b) Kinder in der ESDM-Gruppe größere Veränderungen in der sozialen Motivation aufweisen werden als Kinder in TAU.
3. Untersuchen Sie moderierende Variablen zu ESDM-Behandlungseffekten. Die Forscher gehen davon aus, dass (a) eine geringere Ausbildung der Betreuer und eine geringere rassische/ethnische Vielfalt der Kinder größere negative Auswirkungen auf die Wachstumsraten von Kindern in TAU haben werden als in ESDM; und dass (b) die Einhaltung der ESDM-Treue durch CBA-Anbieter positive Auswirkungen auf die Wachstumsrate von Kindern haben wird.
4. Sondierungsziel: Verwenden Sie das EPIS-Framework, um Daten zu den Ergebnissen der ESDM-Implementierung zu sammeln, einschließlich Akzeptanz, Durchführbarkeit, Angemessenheit und kultureller Reaktionsfähigkeit, ESDM-Treue des CBA-Anbieters und Engagement der Pflegekräfte. a) Die Teilnehmer werden feststellen, dass ESDM für junge autistische Kinder akzeptabel, machbar, angemessen und kulturell ansprechend ist. b) CBA-Anbieter werden ESDM-Treue nachweisen; c) Betreuer, die ESDM erhalten, haben eine höhere Anwesenheitsquote, Erziehungskompetenz und Zufriedenheit als diejenigen in TAU.

Auswirkung: Wie aus den Zielen des Autism Interagency Coordinating Committee hervorgeht, hat das Verständnis der Wirksamkeit einer Intervention wie ESDM, der Variablen, die die Ergebnisse bei Kindern vermitteln und moderieren, und der Einbeziehung ihrer Wirkmechanismen in die Gemeinschaftsnutzung das Potenzial, den Zugang zu qualitativ hochwertigen, wirksame Intervention für alle kleinen autistischen Kinder, insbesondere für solche mit unterschiedlichem Hintergrund, die auf öffentliche Dienste angewiesen sind. Das Verständnis der Implementierungsdeterminanten wird die Ausweitung effektiver Modelle in einem breiten Spektrum von Gemeinschaften und Dienstleistungssystemen unterstützen.