Undersøgelse af effektiviteten af ​​Denver-modellen for tidlig start i fællesskabsprogrammer, der tjener ung autisme

Det stigende antal børn, der identificeres som autister, har ført til eksponentiel vækst i for-profit anvendt adfærdsanalyse (ABA) agenturer og deres brug af meget strukturerede tilgange, der måske ikke er udviklingsmæssigt passende for små børn.1 Dette har ført til voksende folkesundhedsbekymringer vedrørende begrænsede effektivitetsdata kombineret med høje omkostninger til tjenester. Nyere forskning har ført til udvikling af evidensbaserede autismeinterventioner (EBI) kaldet naturalistiske udviklingsadfærdsinterventioner (NDBI'er),30 understøttet af flere kliniske forsøg.31-34 NDBI'er integrerer teori og strategier fra ABA og udviklingsvidenskab,30 betragtes som bedste praksis for unge autistiske børn35 og understøttes af systematiske reviews og metaanalyser.9,36 Imidlertid er NDBI-effektiviteten ikke blevet testet i samfundet, og der er også behov for at teste de variabler, der modererer resultater, og mekanismerne for behandlingshandling.2 Manglen på effektivitetsdata vedrørende NDBI-brug i samfundsbaserede agenturer (CBA'er) bidrager til begrænset finansiering, da betalere er mere tilbøjelige til at genkende ældre metoder. Early Start Denver Model (ESDM) er en omfattende NDBI, der er vist at forbedre social kommunikation og sprog for autistiske børn i flere kontrollerede effektivitetsstudier.6,31 ESDM engagerer social motivation og omsorgspersoners brug af strategier som mekanismer til at øge børns engagement i sociale læringsmuligheder i miljøet, hvilket resulterer i øget læringshastighed.65 ESDM er en manuel tilgang, der inkluderer vurderings- og dataindsamlingsmetoder, der opfylder finansieringsgivernes krav og en testet samfundstræningsmodel. Transporterbarheden af ​​ESDM fremgår af to nylige pilotundersøgelser i lokalsamfundet.63,64 Dette forslag adresserer et kritisk behov for at forstå ESDM-effektivitet, og om de samme behandlingsmekanismer, der fungerer i effektforsøg, også fungerer i samfundsimplementering med forskellige prøver. Besvarelse af disse kritiske videnskabelige spørgsmål vil bestemme potentialet for NDBI'er til at opfylde folkesundhedsmålene om at forbedre adgangen til kvalitetspleje for små autistiske børn.

Ud over udfordringen med at bestemme effektiviteten i fællesskaber er udfordringer med implementering og opskalering. CBA'er er vokset eksponentielt i antal og størrelse, da ændringer i forsikringsbestemmelserne tillader finansiering af sådanne tjenester. De ni største CBA'er driver over 300 centre og beskæftiger tusindvis af terapeuter, der genererer 1,07 milliarder dollars i år, hvilket overgår receptpligtig medicin mod autismesymptomer. Den hurtige vækst i CBA-serviceydelser fremhæver et stort forskningsgab mellem effektivitet og kliniske effektivitetsresultater for nuværende praksis i samfundet. I betragtning af antallet af børn, familier og de omkostninger, der er involveret i denne folkesundhedsudfordring, kan brug af hybride effektivitets-implementeringsdesign fremskynde skalerbarheden af ​​effektiv NDBI for samfundsmiljøer ved at sikre tilpasning, gennemførlighed og accept for CBA'er og forskellige familier. Efterforskerne foreslår at bruge EPIS-rammen (Exploration, Preparation, Implementation and Sustainment) til at identificere faktorer på flere niveauer, der påvirker implementeringen af ​​ESDM i samfundet.95

Dette projekt vil bruge et hybrid type 1 randomiseret kontrolleret design til at undersøge ESDM-effektivitet og til at indsamle data om implementeringsdeterminanter. De specifikke mål og hypoteser er at:

1. Test effektiviteten af ​​ESDM til at forbedre social kommunikation og sproglige resultater i en mangfoldig fællesskabsprøve af autistiske børn ved hjælp af et randomiseret kontrolleret forsøg med fællesskabsbaserede agenturer. Sammenlignet med behandling som sædvanlig (TAU): a) Børn i ESDM-tilstanden vil vise signifikant øgede vækstrater i social kommunikation og sprog (primær); b) plejere i ESDM-tilstanden vil have større stigninger i brugen af ​​ESDM-strategier (sekundære).
2. Undersøg engagement af behandlingsmekanismerne social motivation og omsorgspersoners troskab inden for begge behandlingsgrupper. Efterforskerne forudsiger, at: (a) øget social motivation og bedre omsorgspersoners troskab vil fungere som forandringsmekanismer i social kommunikation og sprog i både ESDM og TAU, og (b) børn i ESDM-gruppen vil vise større ændringer i social motivation end børn i TAU.
3. Undersøg modererende variabler på ESDM-behandlingseffekter. Efterforskerne forudsiger, at (a) lavere uddannelse af omsorgspersoner og børns race/etnisk mangfoldighed vil have større negative virkninger på børns vækstrater i TAU end ESDM; og at (b) CBA-udbyderens overholdelse af ESDM-troskab vil have positive effekter på børns vækstrate.
4. Exploratory MIM: Brug EPIS-rammen til at indsamle data om ESDM-implementeringsresultater, herunder acceptabilitet, gennemførlighed, hensigtsmæssighed og kulturel responsivitet, CBA-udbyderens ESDM-troskab og omsorgspersoners engagement. a) deltagerne vil finde ESDM som acceptabelt, gennemførligt, passende og kulturelt responsivt for små autistiske børn; b) CBA-udbydere vil demonstrere ESDM-troskab; c) Pårørende, der modtager ESDM, vil have højere tilstedeværelse, forældrekompetence og tilfredshed end dem på TAU.

Virkning: Som det fremgår af målene for Autism Interagency Coordinating Committee, har forståelsen af ​​effektiviteten af ​​en intervention som ESDM, de variabler, der medierer og modererer børns resultater, og inddragelse af dets handlingsmekanismer i samfundsbrug potentialet til at øge adgangen til høj kvalitet, effektiv intervention for alle unge autistiske børn, især dem med forskellig baggrund, som er afhængige af offentlige tjenester. Forståelse af implementeringsdeterminanter vil understøtte opskalering af effektive modeller i en bred vifte af samfund og servicesystemer.