Zkoumání účinnosti denverského modelu Early Start v komunitních programech sloužících mladým autistům

Rostoucí počet dětí označených jako autistické vedl k exponenciálnímu růstu ziskových agentur pro analýzu chování (ABA) a jejich používání vysoce strukturovaných přístupů, které nemusí být vývojově vhodné pro malé děti.1 To vedlo k rostoucím obavám veřejného zdraví ohledně omezené účinnosti údajů v kombinaci s vysokými náklady na služby. Novější výzkum vedl k vývoji intervencí pro autismus založených na důkazech (EBI), nazývaných intervence přirozeného vývoje (NDBI),30 podporované mnoha klinickými studiemi.31-34 NDBI integrují teorii a strategie z ABA a vývojové vědy30 jsou považovány za nejlepší praxi pro malé autistické děti35 a jsou podporovány systematickými přehledy a metaanalýzami.9,36 Účinnost NDBI však nebyla v komunitě testována a je také potřeba otestovat proměnné, které řídí výsledky, a mechanismy působení léčby.2 Nedostatek údajů o efektivitě používání NDBI v komunitních agenturách (CBA) přispívá k omezenému financování, protože plátci s větší pravděpodobností rozpoznávají starší metody. Denverský model Early Start (ESDM) je komplexní NDBI, která prokázala, že zlepšuje sociální komunikaci a jazyk pro autistické děti v několika kontrolovaných studiích účinnosti.6,31 ESDM zapojuje sociální motivaci a pečovatele využívající strategie jako mechanismy ke zvýšení zapojení dětí do příležitostí sociálního učení v prostředí, což vede ke zvýšené míře učení.65 ESDM je manuální přístup, který zahrnuje metody hodnocení a sběru dat, které splňují požadavky sponzorů, a testovaný model komunitního školení. Přenositelnost ESDM je doložena dvěma nedávnými komunitními pilotními studiemi.63,64 Tento návrh řeší kritickou potřebu porozumět účinnosti ESDM a tomu, zda stejné léčebné mechanismy fungující ve studiích účinnosti fungují také v komunitní implementaci s různými vzorky. Odpovědi na tyto kritické vědecké otázky určí potenciál NDBI splnit cíle veřejného zdraví, tj. zlepšit přístup ke kvalitní péči pro malé autistické děti.

Kromě úkolu určovat efektivitu v rámci komunit jsou úkoly implementace a rozšiřování. CBA exponenciálně narostly co do počtu a velikosti, protože změny v pojišťovacích předpisech umožňují financování takových služeb. Devět největších CBA provozuje více než 300 center a zaměstnává tisíce terapeutů, kteří letos vygenerují 1,07 miliardy dolarů, čímž převyšují léky na předpis na symptomy autismu. Rychlý růst poskytování služeb CBA zdůrazňuje velkou mezeru ve výzkumu mezi účinností a zjištěními klinické účinnosti pro současnou komunitní praxi. Vzhledem k počtu dětí, rodin a nákladům spojeným s touto výzvou v oblasti veřejného zdraví může použití hybridních návrhů efektivity a implementace urychlit škálovatelnost efektivního NDBI pro komunitní prostředí zajištěním vhodnosti, proveditelnosti a přijatelnosti pro CBA a různé rodiny. Vyšetřovatelé navrhují použít rámec průzkumu, přípravy, implementace a udržení (EPIS) k identifikaci víceúrovňových faktorů, které ovlivňují implementaci ESDM v komunitě.95

Tento projekt bude používat hybridní randomizovaný kontrolovaný design typu 1 ke zkoumání účinnosti ESDM a ke sběru dat o determinantech implementace. Konkrétní cíle a hypotézy jsou:

1. Otestujte účinnost ESDM pro zlepšení sociální komunikace a jazykových výsledků v různorodém komunitním vzorku autistických dětí pomocí randomizované kontrolované studie komunitních agentur. Ve srovnání s běžnou léčbou (TAU): a) Děti ve stavu ESDM budou vykazovat výrazně vyšší míru růstu v sociální komunikaci a jazyce (primární); b) pečovatelé ve stavu ESDM budou mít větší nárůst používání strategií ESDM (sekundární).
2. Prozkoumat zapojení léčebných mechanismů sociální motivace a věrnosti pečovatele v obou léčebných skupinách. Vyšetřovatelé předpovídají, že: (a) zvýšená sociální motivace a lepší věrnost pečovatelů budou působit jako mechanismy změny sociální komunikace a jazyka v ESDM i TAU a (b) děti ve skupině ESDM budou vykazovat větší změny v sociální motivaci než děti v TAU.
3. Prozkoumejte moderující proměnné účinků léčby ESDM. Vyšetřovatelé předpovídají, že (a) nižší vzdělání pečovatelů a dětská rasová/etnická diverzita budou mít větší negativní dopady na míru růstu dětí v TAU než ESDM; a že (b) dodržování věrnosti ESDM poskytovatelem CBA bude mít pozitivní vliv na rychlost růstu dítěte.
4. Průzkumný CÍL: Použijte rámec EPIS ke shromažďování údajů o výsledcích implementace ESDM včetně přijatelnosti, proveditelnosti, vhodnosti a kulturní odezvy, věrnosti ESDM poskytovatele CBA a zapojení pečovatelů. a) účastníci shledají ESDM jako přijatelný, proveditelný, vhodný a kulturně citlivý pro malé autistické děti; b) poskytovatelé CBA prokáží věrnost ESDM; c) pečovatelé přijímající ESDM budou mít vyšší docházku, rodičovskou kompetenci a spokojenost než ti v TAU.

Dopad: Jak naznačují cíle Koordinačního výboru pro autismus, pochopení účinnosti intervence, jako je ESDM, proměnných, které zprostředkovávají a moderují výsledky dětí, a zapojení jejích mechanismů činnosti do komunitního využití, má potenciál zvýšit přístup k vysoce kvalitním, účinná intervence pro všechny malé autistické děti, zejména ty z různých prostředí, které jsou závislé na veřejných službách. Pochopení determinant implementace podpoří škálování efektivních modelů v širokém spektru komunit a systémů služeb.