腹腔鏡下胆嚢摘出術後の疼痛軽減における残存ガス除去のための能動的吸引対単純圧迫の結果 (Lap Chole)

導入：腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は、いくつかの理由で開腹胆嚢摘出術よりも優れている：患者の苦痛が少なく、入院期間が短縮され、創傷の問題が最小限に抑えられ、術後の早期の元の活動への復帰を促進し、術後の肺合併症が少ない。[1,2]しかし、腹腔鏡手術後に腹部や肩の痛みが生じることがある。この痛みを除去または軽減することは、患者の快適さを高め、通常の活動への迅速な復帰を促進し、肺および静脈系の問題を減少させる可能性がある。[3,4]1980年代に行われた研究で、RiedelとSemmは、腹腔鏡検査後に二酸化炭素（CO2）ガスが腹腔内に残留することを放射線学的に示した。[5]いくつかの研究は、このガスが腹腔鏡検査後に横隔膜下に残留すると、刺激や肩の痛みを引き起こすことを示している。[6]しかし、腹腔鏡検査後の痛みは多因子的であり、多くの問題と関連する可能性がある：気腹（Pp）による腹壁前部の腹筋緊張；注入ガスの温度と量；麻酔薬とその術後効果；創傷の大きさ；および手術中の腹腔内酸の使用。[7-8]ある研究は、腹腔鏡検査を受ける患者の術後肩痛を軽減するための積極的ガス吸引の有効性を評価することを目的とした。積極的ガス吸引群の肩痛スコアは、単純ガス排出群よりも痛みの強度が低く、すべての時間点で統計的に有意な結果が得られた。手術創の痛みには有意差はなかった。術後救済鎮痛薬を必要とした患者の割合は、対照群よりも研究群で低かった（43.2% vs 67.6%、P = 0.035）。手術後24時間までの有害事象には有意差はなかった。積極的ガス吸引は、単純ガス排出と比較して、診断的腹腔鏡検査後の術後肩痛緩和において、有害事象なしに有意に優れた効果を提供した。[9]別の研究では、24時間目の数値的痛み強度尺度（NPIS）は、グループ1で有意に低かった（p < 0.001）。しかし、1時間後および3日後のNPISスコアには有意差はなかった。手術時間には差は見られなかった（p > 0.05）。グループ間の手術時間とNPISスコアの相関分析によると、グループ1では手術時間がNPIS24に有意に比例していた。すべての患者は術後4日目に退院した。[10]理論的根拠：ガス除去の最も効果的な技術を特定することは、患者ケアと医療費に重要な意味を持つ可能性がある。さらに、腹腔鏡下胆嚢摘出術が広く使用されていることを考慮すると、この研究は、腹部へのガス注入を必要とする他の腹腔鏡手術にも広範な意味を持つ可能性がある。したがって、この研究の目的は、腹腔鏡下胆嚢摘出術後に積極的ガス吸引を受ける患者と単純圧迫を受ける患者の間で、術後痛みスコアに有意差があるかどうかを判断することである。

目的：この研究の目的は、腹腔鏡下胆嚢摘出術後の痛みを軽減するために、腹腔内残留ガスを除去するための積極的吸引と単純圧迫の結果を比較することである。

操作上の定義 単純圧迫：このグループでは、診断的腹腔鏡検査は、5mmの臍部垂直切開から始まり、最初の無刃臍ポートトロカール（5mm XCELを使用）の挿入が行われる。温かいCO2ガスの注入により、流量1-2.5 L/分で気腹が形成される；腹腔内圧は12 mmHgに設定される。患者はその後トレンデレンブルグ体位（45°）に置かれ、第2のトロカール（5mm XCELを使用）が恥骨上部領域に挿入される。メチレンブルーによる色素卵管通水法が行われ、必要に応じて子宮内膜症病変の電気焼灼が行われる。CO2注入はその後停止され、すべてのトロカールが開放される。外科医は腹部圧迫を加えて残留CO2を排出する。患者はその後中立（水平面）体位に置かれ、トロカールが除去され、切開が閉鎖される。

積極的ガス吸引：トロカールが開放されると、吸引カニューレが補助ポートを通して、直接視覚下で横隔膜下に到達するように挿入される。CO2注入停止後、残留ガスは100 mmHgの圧力で吸引され、肝臓表面に近い腹壁の横隔膜下領域まで除去される。陰圧はその後停止され、吸引カニューレは直接視覚下で取り出される。手順は単純圧迫群と同じ方法で完了される。

術後痛：患者の術後痛は、手術看護師によって術後1時間目、4時間目、および12時間目に視覚的アナログ尺度（VAS）を使用して評価される。痛みの重症度は0（痛みなし）から10（耐えられない痛みの強度）まで評価される。毎日の鎮痛薬必要量は、1日あたりの消費量（ジクロフェナクナトリウム/アンプル、75 mg/アンプル）で計算される。鎮痛薬は、VASスコアが5を超える患者に投与される。

仮説：腹腔鏡下胆嚢摘出術後の痛みを軽減するために、腹腔内残留ガスを除去するための積極的吸引と単純圧迫の結果には差がある。

材料と方法 研究デザイン：比較研究 設定：ラホール、メイヨー病院、東外科病棟。研究期間：概要承認後6ヶ月。サンプルサイズ：各群62例は、有意水準5％、研究の検出力80％、期待される人口比率として積極的ガス吸引群で鎮痛薬必要量43.2％、単純圧迫群で67.6％（p値 < 0.001）を採用して計算された。[9] サンプリング手法：単純無作為抽出法

サンプル選択

包含基準：

• 両性の患者。
• 年齢≥18歳の患者。
• 選択的腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けるすべての患者。

除外基準：

• 閉塞性黄疸の既往歴のある患者。
• 胆嚢癌の診断を受けた患者。
• 手術中に開腹胆嚢摘出術に転換された患者。
• 気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患などの追加の病理を有する患者。
• 同意を拒否した患者。

データ収集ツール 病院倫理委員会の許可を得た後、包含基準を満たす62人の患者がこの研究に登録される。これらの患者は単純無作為抽出により、グループA（積極的ガス吸引）に31人、グループB（単純圧迫）に31人の2つのグループに分けられる。すべての患者からインフォームドコンセントが得られる。

量的および質的変数は、付録として添付された事前設計されたフォーマに入力される。患者の特性に関するデータは、年齢、性別、身長、体重、BMI、手術時間、使用CO2、1時間目、4時間目、および12時間目の肩痛VASスコア、および1時間目、4時間目、および12時間目の腹痛VASスコアを含めて収集される。

データ分析手順：

データはSPSSバージョン20.00に入力される。年齢、身長、体重、BMI、手術時間、使用CO2、1時間目、4時間目、および12時間目の肩痛VASスコア、および1時間目、4時間目、および12時間目の腹痛VASスコアなどの量的変数は、平均±標準偏差として提示される。性別や鎮痛薬必要量などの質的変数は、両群で頻度とパーセンテージの形で提示される。対応のあるサンプルt検定は、1時間目、4時間目、および12時間目の肩痛VASスコア、および1時間目、4時間目、および12時間目の腹痛VASスコアを比較するために適用される。カイ二乗検定は、鎮痛薬必要量を比較するために適用される。P ≤ 0.05は有意と見なされる。データは、年齢、性別、1時間目、4時間目、および12時間目の肩痛VASスコア、および1時間目、4時間目、および12時間目の腹痛VASスコアで層別化される。

参考文献：

1. Mannam R, Narayanan RS, Bansal A, Yanamaladoddi VR, Sarvepalli SS, Vemula SL, Aramadaka S. Laparoscopic Cholecystectomy Versus Open Cholecystectomy in Acute Cholecystitis: A Literature Review. Cureus. 2023 Sep 21;15(9).
2. Khalid A, Khalil K, Qadri HM, Ahmad CZ, Fatima W, Raza A, Asif MA, Luqman MS, Nizami MF. Comparison of postoperative complications of open versus laparoscopic cholecystectomy according to the modified Clavien-Dindo Classification System. Cureus. 2023 Aug 17;15(8).
3. Park SJ. Postoperative shoulder pain after laparoscopic surgery. Journal of Minimally Invasive Surgery. 2020 Mar 3;23(1):3.
4. Özgönül A, Yalçın M, Öter V, Tatlı F, Yücel Y. The relationship between early postoperative pain and intraperitoneal residual gas after laparoscopic cholecystectomy. Laparoscopic Endoscopic Surgical Science (LESS).;25(2):59-63.
5. Riedel HH, Semm K. The post-laparoscopic pain syndrome (author's syndrome) [Article in German]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1980;40:635-43.
6. Sao CH, Chan-Tiopianco M, Chung KC, Chen YJ, Horng HC, Lee WL, Wang PH. Pain after laparoscopic surgery: Focus on shoulder-tip pain after gynecological laparoscopic surgery. Journal of the Chinese Medical Association. 2019 Nov 1;82(11):819-26.
7. Umano GR, Delehaye G, Noviello C, Papparella A. The "dark side" of pneumoperitoneum and laparoscopy. Minimally Invasive Surgery. 2021 May 19;2021:1-9.
8. Rosenberg J, Fuchs-Buder T. Low-pressure pneumoperitoneum-why and how. Laparoscopic Surgery. 2023 Oct 30;7.
9. Leelasuwattanakul N, Bunyavehchevin S, Sriprachittichai P. Active gas aspiration versus simple gas evacuation to reduce shoulder pain after diagnostic laparoscopy: a randomized controlled trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016 Feb;42(2):190-4.
10. Erdem H, Gençtürk M, Çetinkünar S, Şişik A, Sözen S. The effect of active gas aspiration to reduce pain after laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: a randomized controlled study. Archives of Medical Science-Civilization Diseases. 2021;6(1):109-16.