Výsledek aktivní aspirace versus prosté komprese pro odstranění zbytkového plynu z břišní dutiny ke snížení bolesti po laparoskopické cholecystektomii (Lap Chole)

ÚVOD: Laparoskopická cholecystektomie (LC) je lepší než otevřená cholecystektomie z několika důvodů: způsobuje pacientovi méně nepohodlí, zkracuje délku hospitalizace, minimalizuje problémy s ránou, podporuje rychlý pooperační návrat k předchozím aktivitám a způsobuje méně pooperačních plicních komplikací.[1,2] Nicméně po laparoskopické operaci lze pozorovat nepříjemné bolesti břicha a ramene. Eliminace nebo snížení této bolesti může zvýšit komfort pacienta, podpořit rychlý návrat k normální aktivitě a snížit problémy s plicním a žilním systémem.[3,4] Ve studiích provedených v 80. letech 20. století Riedel a Semm radiologicky ukázali, že po břišní laparoskopii zůstává v peritoneální oblasti plyn oxid uhličitý (CO2).[5] Několik studií naznačuje, že tento plyn vede k podráždění a bolesti ramene, pokud zůstane pod bránicí po laparoskopii.[6] Nicméně bolest po laparoskopii je multifaktoriální a může být spojena s mnoha problémy: napětí břišních svalů v přední stěně břicha způsobené pneumoperitoneem (Pp); teplota a objem nafouknutého plynu; anestetické léky a jejich pooperační účinky; velikost rány; a použití intraperitoneální kyseliny během operace.[7-8] Studie měla za cíl vyhodnotit účinnost aktivní aspirace plynu ke snížení pooperační bolesti ramene u pacientů podstupujících laparoskopii. Skóre bolesti ramene ve skupině s aktivní aspirací plynu vykazovala nižší intenzitu bolesti než ve skupině s jednoduchou evakuací plynu, s statisticky významnými výsledky ve všech časových bodech. Nebyl zjištěn významný rozdíl v bolesti chirurgické rány. Podíl pacientů, kteří vyžadovali pooperační záchranná analgetika, byl ve studii nižší než v kontrolní skupině (43,2 % vs 67,6 %, P = 0,035). Nebyl zjištěn významný rozdíl v nežádoucích účincích do 24 hodin po operaci. Aktivní aspirace plynu poskytla výrazně lepší účinek na úlevu od pooperační bolesti ramene po diagnostické laparoskopii ve srovnání s jednoduchou evakuací plynu, bez jakýchkoli nežádoucích účinků. [9] V další studii byla číselná škála intenzity bolesti (NPIS) v 24. hodině výrazně nižší ve skupině 1 (p < 0,001). Nicméně nebyly zjištěny významné rozdíly ve skóre NPIS po 1. hodině a 3. dni. Nebyly nalezeny rozdíly v délce operace (p > 0,05). Podle korelační analýzy mezi dobou operace a skóre NPIS mezi skupinami byla ve skupině 1 doba trvání operace výrazně úměrná NPIS24. Všichni pacienti byli propuštěni z nemocnice 4. pooperační den. [10] Zdůvodnění: Identifikace nejefektivnější techniky odstraňování plynu může mít významný dopad na péči o pacienty a náklady na zdravotní péči. Dále, vzhledem k rozšířenému použití laparoskopické cholecystektomie, může tato studie mít širší dopady na další laparoskopické výkony, které vyžadují břišní insuflaci. Cílem této studie je tedy zjistit, zda existuje významný rozdíl v pooperačních skóre bolesti mezi pacienty, kteří podstoupí aktivní aspiraci plynu, oproti těm, kteří podstoupí jednoduchou kompresi po laparoskopické cholecystektomii.

CÍL: Cílem této studie je porovnat výsledky aktivní aspirace versus jednoduché komprese při odstraňování zbytkového plynu z břišní dutiny ke snížení bolesti po laparoskopické cholecystektomii.

OPERATIVNÍ DEFINICE Jednoduchá komprese: V této skupině diagnostické laparoskopie začnou 5 mm vertikálním řezem intraumbilikálně, následovaným umístěním první bezčepelové pupeční portové trokarové kanyly (pomocí 5 mm XCEL). Nafouknutí teplým CO2 plynem vytvoří pneumoperitoneum s průtokem 1-2,5 l/min; intraabdominální tlak bude nastaven na 12 mmHg. Pacienti budou poté umístěni do Trendelenburgovy polohy (45°) a druhé trokarové kanyly (pomocí 5 mm XCEL) budou umístěny v suprapubické oblasti. Bude provedena chromopertubace s methylenovou modří, s elektrokauterizací endometriotických lézí v případě potřeby. Nafukování CO2 bude poté zastaveno a všechny trokarové kanyly budou otevřeny. Chirurg aplikuje břišní tlak k evakuaci jakéhokoli zbytkového CO2. Pacient bude poté umístěn do neutrální polohy (vodorovná rovina), trokarové kanyly budou odstraněny a řez uzavřen.

Aktivní aspirace plynu: Jakmile budou trokarové kanyly otevřeny, aspirační kanyla bude poté umístěna přes pomocný port pod přímou vizualizací až do subdiafragmatické oblasti. Po zastavení nafukování CO2 bude zbytkový plyn odstraněn odsáváním s tlakem 100 mmHg, dokud se infra-diafragmatická oblast břišní stěny nepřiblíží k povrchu jater. Podtlak bude poté zastaven a aspirační kanyla bude vyjmuta pod přímým dohledem. Výkon bude dokončen stejným způsobem jako ve skupině s jednoduchou kompresí.

Pooperační bolest: Pooperační bolest pacientů bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) v 1., 4. a 12. pooperační hodině chirurgickou sestrou. Závažnost bolesti bude hodnocena od 0 (žádná bolest) do 10 (nesnesitelná intenzita bolesti). Denní potřeba analgetik bude vypočítána z hlediska spotřeby za den (diklofenak sodný/ampule, 75 mg/ampule). Analgetika budou podána pacientům, jejichž skóre VAS bude vyšší než 5.

HYPOTÉZA Existuje rozdíl ve výsledcích aktivní aspirace versus jednoduché komprese při odstraňování zbytkového plynu z břišní dutiny ke snížení bolesti po laparoskopické cholecystektomii.

MATERIÁLY A METODY Design studie: Srovnávací studie Místo: Východní chirurgické oddělení, Mayo Hospital, Lahore. Doba trvání studie: Šest měsíců po schválení synopse. Velikost vzorku: 62 případů v každé skupině bylo vypočteno s 5% hladinou významnosti a 80% silou studie s očekávaným populačním podílem potřeby analgetik 43,2% ve skupině s aktivní aspirací plynu versus 67,6% ve skupině s jednoduchou kompresí (p hodnota < 0,001). [9] Technika vzorkování: Technika jednoduchého náhodného výběru

VÝBĚR VZORKU

Kritéria zařazení:

• Pacienti obou pohlaví.
• Pacienti ve věku ≥ 18 let.
• Všichni pacienti přicházející na plánovanou laparoskopickou cholecystektomii.

Vylučovací kritéria:

• Pacienti trpící anamnézou obstrukční žloutenky.
• Pacienti, u kterých byla diagnostikována rakovina žlučníku.
• Pacienti, u kterých byl během operace výkon převeden na otevřenou cholecystektomii.
• Pacienti, kteří měli další patologie, jako je bronchiální astma, chronická obstrukční plicní nemoc.
• Pacienti odmítli dát souhlas. NÁSTROJE PRO SBĚR DAT Po získání povolení od etické komise nemocnice bude do této studie zařazeno 62 pacientů splňujících kritéria zařazení. Tito pacienti budou rozděleni do dvou skupin jednoduchým náhodným výběrem, 31 do skupiny A (aktivní aspirace plynu) a 31 do skupiny B (jednoduchá komprese). Všichni pacienti podepíší informovaný souhlas.

Kvantitativní a kvalitativní proměnné budou zadány do předem připraveného formuláře, který je přiložen jako příloha. Budou shromažďována data o charakteristikách pacientů, včetně věku, pohlaví, výšky, hmotnosti, BMI, doby operace, použitého CO2, skóre VAS bolesti ramene v 1., 4. a 12. hodině a skóre VAS bolesti břicha v 1., 4. a 12. hodině.

POSTUP ANALÝZY DAT:

Data budou zadána do SPSS verze 20.00. Kvantitativní proměnné jako věk, výška, hmotnost, BMI, doba operace, použité CO2, skóre VAS bolesti ramene v 1., 4. a 12. hodině a skóre VAS bolesti břicha v 1., 4. a 12. hodině budou prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka. Kvalitativní proměnné jako pohlaví a potřeba analgetik budou prezentovány ve formě frekvence a procenta v obou skupinách. K porovnání skóre VAS bolesti ramene v 1., 4. a 12. hodině a skóre VAS bolesti břicha v 1., 4. a 12. hodině bude použit párový t-test. K porovnání potřeby analgetik bude použit chi-kvadrát test. P ≤ 0,05 bude považováno za významné. Data budou stratifikována podle věku, pohlaví a skóre VAS bolesti ramene v 1., 4. a 12. hodině a skóre VAS bolesti břicha v 1., 4. a 12. hodině.

REFERENCE:

1. Mannam R, Narayanan RS, Bansal A, Yanamaladoddi VR, Sarvepalli SS, Vemula SL, Aramadaka S. Laparoskopická cholecystektomie versus otevřená cholecystektomie u akutní cholecystitidy: Přehled literatury. Cureus. 2023 Sep 21;15(9).
2. Khalid A, Khalil K, Qadri HM, Ahmad CZ, Fatima W, Raza A, Asif MA, Luqman MS, Nizami MF. Porovnání pooperačních komplikací otevřené versus laparoskopické cholecystektomie podle modifikovaného klasifikačního systému Clavien-Dindo. Cureus. 2023 Aug 17;15(8).
3. Park SJ. Pooperační bolest ramene po laparoskopické operaci. Journal of Minimally Invasive Surgery. 2020 Mar 3;23(1):3.
4. Özgönül A, Yalçın M, Öter V, Tatlı F, Yücel Y. Vztah mezi časnou pooperační bolestí a intraperitoneálním zbytkovým plynem po laparoskopické cholecystektomii. Laparoscopic Endoscopic Surgical Science (LESS).;25(2):59-63.
5. Riedel HH, Semm K. Post-laparoskopický bolestivý syndrom (autorův syndrom) [Článek v němčině]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1980;40:635-43.
6. Sao CH, Chan-Tiopianco M, Chung KC, Chen YJ, Horng HC, Lee WL, Wang PH. Bolest po laparoskopické operaci: Zaměření na bolest ramenního hrotu po gynekologické laparoskopické operaci. Journal of the Chinese Medical Association. 2019 Nov 1;82(11):819-26.
7. Umano GR, Delehaye G, Noviello C, Papparella A. „Temná stránka“ pneumoperitonea a laparoskopie. Minimally Invasive Surgery. 2021 May 19;2021:1-9.
8. Rosenberg J, Fuchs-Buder T. Nízkotlaký pneumoperitoneum – proč a jak. Laparoscopic Surgery. 2023 Oct 30;7.
9. Leelasuwattanakul N, Bunyavehchevin S, Sriprachittichai P. Aktivní aspirace plynu versus jednoduchá evakuace plynu ke snížení bolesti ramene po diagnostické laparoskopii: randomizovaná kontrolovaná studie. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016 Feb;42(2):190-4.
10. Erdem H, Gençtürk M, Çetinkünar S, Şişik A, Sözen S. Účinek aktivní aspirace plynu ke snížení bolesti po laparoskopické sleeve gastrektomii pro morbidní obezitu: randomizovaná kontrolovaná studie. Archives of Medical Science-Civilization Diseases. 2021;6(1):109-16.