Risultato dell'Aspirazione Attiva rispetto alla Compressione Semplice per Rimuovere il Gas Residuo dalla Cavità Addominale nella Riduzione del Dolore dopo Colecistectomia Laparoscopica (Lap Chole)

INTRODUZIONE: La colecistectomia laparoscopica (LC) è superiore alla colecistectomia aperta per diverse ragioni: causa meno disagio al paziente, riduce la durata del ricovero ospedaliero, minimizza i problemi della ferita, favorisce un rapido ritorno postoperatorio alle attività precedenti e causa meno complicazioni polmonari postoperatorie.[1,2] Tuttavia, dopo l'intervento laparoscopico si può osservare dolore addominale e alla spalla disturbante. L'eliminazione o la riduzione di questo dolore può aumentare il comfort del paziente, favorire un rapido ritorno all'attività normale e ridurre i problemi del sistema polmonare e venoso.[3,4] Negli studi condotti negli anni '80, Riedel e Semm hanno dimostrato radiologicamente che il gas di anidride carbonica (CO2) rimaneva nell'area peritoneale dopo la laparoscopia addominale.[5] Diversi studi indicano che questo gas provoca irritazione e dolore alla spalla se rimane sotto il diaframma dopo la laparoscopia.[6] Tuttavia, il dolore dopo la laparoscopia è multifattoriale e può essere associato a molti fattori: tensione muscolare addominale nella parete addominale anteriore causata dal pneumoperitoneo (Pp); la temperatura e il volume del gas insufflato; i farmaci anestetici e i loro effetti postoperatori; la dimensione della ferita; e l'uso di acido intraperitoneale durante l'intervento.[7-8] Uno studio mirava a valutare l'efficacia dell'aspirazione attiva del gas per ridurre il dolore alla spalla postoperatorio nei pazienti sottoposti a laparoscopia. I punteggi del dolore alla spalla del gruppo di aspirazione attiva del gas hanno mostrato un'intensità del dolore inferiore rispetto al gruppo di semplice evacuazione del gas, con risultati statisticamente significativi in tutti i punti temporali. Non c'era differenza significativa nel dolore della ferita chirurgica. La proporzione di pazienti che richiedevano analgesici di salvataggio postoperatori era inferiore nello studio rispetto al gruppo di controllo (43,2% vs 67,6%, P = 0,035). Non c'era differenza significativa negli eventi avversi fino a 24 ore dopo l'intervento. L'aspirazione attiva del gas ha fornito un effetto significativamente superiore sul sollievo dal dolore alla spalla postoperatorio dopo la laparoscopia diagnostica rispetto alla semplice evacuazione del gas, senza alcun evento avverso. [9] In un altro studio, la scala di intensità del dolore numerica (NPIS) alla 24a ora era significativamente più bassa nel Gruppo 1 (p < 0,001). Tuttavia, non c'erano differenze significative nei punteggi NPIS dopo la 1a ora e il 3o giorno. Non sono state riscontrate differenze nel tempo operatorio (p > 0,05). Secondo l'analisi di correlazione tra il tempo operatorio e i punteggi NPIS tra i gruppi, nel Gruppo 1 la durata dell'intervento era significativamente proporzionale a NPIS24. Tutti i pazienti sono stati dimessi dall'ospedale al 4o giorno postoperatorio. [10] Razionale: Identificare la tecnica più efficace per la rimozione del gas può avere implicazioni significative per l'assistenza al paziente e i costi sanitari. Inoltre, dato l'uso diffuso della colecistectomia laparoscopica, questo studio potrebbe avere implicazioni più ampie per altre procedure laparoscopiche che richiedono insufflazione addominale. Quindi l'obiettivo di questo studio è determinare se esiste una differenza significativa nei punteggi del dolore postoperatorio tra i pazienti che ricevono aspirazione attiva del gas rispetto a quelli che ricevono semplice compressione dopo colecistectomia laparoscopica.

OBIETTIVO: Lo scopo di questo studio è confrontare l'esito dell'aspirazione attiva rispetto alla semplice compressione per rimuovere il gas residuo dalla cavità addominale nel ridurre il dolore dopo colecistectomia laparoscopica.

DEFINIZIONI OPERATIVE Compressione Semplice: In questo gruppo, le laparoscopie diagnostiche iniziano con un'incisione verticale intraombelicale di 5 mm, seguita dal posizionamento del primo trocar ombelicale senza lama (utilizzando 5 mm XCEL). L'insufflazione di gas CO2 caldo creerà il pneumoperitoneo a una portata di 1-2,5 L/min; la pressione intra-addominale sarà impostata a 12 mmHg. I pazienti verranno quindi posizionati in posizione di Trendelenburg (45°) e i secondi trocar (utilizzando 5 mm XCEL) saranno posizionati nell'area soprapubica. Verrà eseguita la cromopertubazione con blu di metilene, con elettrocauterizzazione delle lesioni endometriosiche se necessario. L'insufflazione di CO2 verrà quindi interrotta e tutti i trocar saranno aperti. Il chirurgo applicherà pressione addominale per evacuare qualsiasi CO2 residuo. Il paziente verrà quindi posizionato in posizione neutra (piano orizzontale), i trocar saranno rimossi e l'incisione chiusa.

Aspirazione Attiva del Gas: Una volta aperti i trocar, la cannula di aspirazione verrà quindi posizionata attraverso il portale accessorio per raggiungere l'area subdiaframmatica sotto visualizzazione diretta. Dopo la cessazione dell'insufflazione di CO2, il gas residuo verrà rimosso mediante aspirazione con una pressione di 100 mmHg fino all'area infradiaframmatica della parete addominale vicino alla superficie del fegato. La pressione negativa verrà quindi interrotta e la cannula di aspirazione verrà rimossa sotto visione diretta. La procedura sarà completata utilizzando lo stesso metodo del gruppo di compressione semplice.

Dolore Post-operatorio: Il dolore postoperatorio dei pazienti sarà valutato utilizzando una scala analogica visiva (VAS) alla 1a, 4a e 12a ora postoperatoria da un infermiere chirurgico. La gravità del dolore sarà valutata da 0 (nessun dolore) a 10 (intensità del dolore insopportabile). I requisiti analgesici giornalieri saranno calcolati in termini di consumo per giorno (Diclofenac sodico/bulbo, 75 mg/amp). Gli analgesici saranno somministrati ai pazienti il cui punteggio VAS sarà superiore a 5.

IPOTESI Esiste una differenza nell'esito dell'aspirazione attiva rispetto alla semplice compressione per rimuovere il gas residuo dalla cavità addominale nel ridurre il dolore dopo colecistectomia laparoscopica.

MATERIALI E METODI Disegno dello Studio: Studio comparativo Impostazione: Reparto Chirurgico Est, Mayo Hospital, Lahore. Durata dello Studio: Sei mesi dopo l'approvazione della sinossi. Dimensione del Campione: 62 casi in ciascun gruppo sono stati calcolati prendendo un livello di significatività del 5% e una potenza dello studio dell'80% con una proporzione attesa della popolazione di requisiti analgesici del 43,2% nel gruppo di aspirazione attiva del gas rispetto al 67,6% nel gruppo di compressione semplice (valore p < 0,001). [9] Tecnica di Campionamento: Tecnica di campionamento casuale semplice

SELEZIONE DEL CAMPIONE

Criteri di inclusione:

• Pazienti di entrambi i sessi.
• Pazienti di età ≥ 18 anni.
• Tutti i pazienti che si presentano per colecistectomia laparoscopica elettiva.

Criteri di Esclusione:

• Pazienti con anamnesi di ittero ostruttivo.
• Pazienti a cui era stata diagnosticata un cancro della cistifellea.
• Pazienti le cui procedure sono state convertite in colecistectomia aperta durante l'intervento.
• Pazienti che avevano patologie aggiuntive come asma bronchiale, malattia polmonare ostruttiva cronica.
• Pazienti che hanno rifiutato di dare il consenso. STRUMENTI DI RACCOLTA DATI Dopo aver ottenuto il permesso dal comitato etico dell'ospedale, 62 pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno arruolati in questo studio. Questi pazienti saranno divisi in due gruppi mediante campionamento casuale semplice: 31 nel Gruppo A (Aspirazione attiva del gas) e 31 nel Gruppo B (Compressione semplice). Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i pazienti.

Le variabili quantitative e qualitative saranno inserite nella performa preprogettata allegata come appendice. Verranno raccolti dati sulle caratteristiche del paziente, inclusi età, sesso, altezza, peso, BMI, tempo operatorio, CO2 utilizzato, punteggio VAS del dolore alla spalla alla 1a, 4a e 12a ora, e punteggio VAS del dolore addominale alla 1a, 4a e 12a.

PROCEDURA DI ANALISI DEI DATI:

I dati saranno inseriti in SPSS versione 20.00. Le variabili quantitative come età, altezza, peso, BMI, tempo operatorio, CO2 utilizzato, punteggio VAS del dolore alla spalla alla 1a, 4a e 12a ora, e punteggio VAS del dolore addominale alla 1a, 4a e 12a saranno presentate come media ± deviazione standard. Le variabili qualitative come sesso e requisito di analgesici saranno presentate sotto forma di frequenza e percentuale in entrambi i gruppi. Il test t per campioni appaiati sarà applicato per confrontare il punteggio VAS del dolore alla spalla alla 1a, 4a e 12a ora, e il punteggio VAS del dolore addominale alla 1a, 4a e 12a. Il test del chi-quadrato sarà applicato per confrontare il requisito di analgesici. P ≤ 0,05 sarà considerato significativo. I dati saranno stratificati per età, sesso e punteggio VAS del dolore alla spalla alla 1a, 4a e 12a ora, e punteggio VAS del dolore addominale alla 1a, 4a e 12a.

RIFERIMENTI:

1. Mannam R, Narayanan RS, Bansal A, Yanamaladoddi VR, Sarvepalli SS, Vemula SL, Aramadaka S. Laparoscopic Cholecystectomy Versus Open Cholecystectomy in Acute Cholecystitis: A Literature Review. Cureus. 2023 Sep 21;15(9).
2. Khalid A, Khalil K, Qadri HM, Ahmad CZ, Fatima W, Raza A, Asif MA, Luqman MS, Nizami MF. Comparison of postoperative complications of open versus laparoscopic cholecystectomy according to the modified Clavien-Dindo Classification System. Cureus. 2023 Aug 17;15(8).
3. Park SJ. Postoperative shoulder pain after laparoscopic surgery. Journal of Minimally Invasive Surgery. 2020 Mar 3;23(1):3.
4. Özgönül A, Yalçın M, Öter V, Tatlı F, Yücel Y. The relationship between early postoperative pain and intraperitoneal residual gas after laparoscopic cholecystectomy. Laparoscopic Endoscopic Surgical Science (LESS).;25(2):59-63.
5. Riedel HH, Semm K. The post-laparoscopic pain syndrome (author's syndrome) [Article in German]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1980;40:635-43.
6. Sao CH, Chan-Tiopianco M, Chung KC, Chen YJ, Horng HC, Lee WL, Wang PH. Pain after laparoscopic surgery: Focus on shoulder-tip pain after gynecological laparoscopic surgery. Journal of the Chinese Medical Association. 2019 Nov 1;82(11):819-26.
7. Umano GR, Delehaye G, Noviello C, Papparella A. The "dark side" of pneumoperitoneum and laparoscopy. Minimally Invasive Surgery. 2021 May 19;2021:1-9.
8. Rosenberg J, Fuchs-Buder T. Low-pressure pneumoperitoneum-why and how. Laparoscopic Surgery. 2023 Oct 30;7.
9. Leelasuwattanakul N, Bunyavehchevin S, Sriprachittichai P. Active gas aspiration versus simple gas evacuation to reduce shoulder pain after diagnostic laparoscopy: a randomized controlled trial. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016 Feb;42(2):190-4.
10. Erdem H, Gençtürk M, Çetinkünar S, Şişik A, Sözen S. The effect of active gas aspiration to reduce pain after laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: a randomized controlled study. Archives of Medical Science-Civilization Diseases. 2021;6(1):109-16.